RESUM KASUS PASIEN PPOK

Disusun Oleh:
LAELA NURSAPITRI
4399814901210038

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Horizon Karawang
Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang,
Jawa Barat 413116, Indonesia
2021
A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn H
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 56 Th
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Petani
g. Pendidikan Terakhir :-
h. No RM : 00.83.94.34
i. Alamat : Mekarsari

B. KELUHAN SAAT DATANG & DATA FOKUS

1. Keluhan Saat Datang
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 4 oktober 2021 jam 19.00
dengan keluhan sesak disertai dengan batuk berdahak sejak tiga hari
yang lalu dan memberat satu hari terakhir, pasien mengatakan mudah
lelah jika melakukan aktivitas
2. Data Fokus
Pasien mengeluh sesak napas saat di auskultasi terdengar suara
gurgling, pasien mengeluh mudah lelah ketika melakukan aktivitas.
Data umum TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 28x/menit, Suhu
36,7 C, SAT O2 97%, Kesadaran Composmentis

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
- Ada sumbatan jalan napas, saat di auskultasi terdengar suara
gurgling
2. Breathing
- Menggunakan alat bantu pernapasan berupa selang oksigen
nasal kanul 5 liter
- RR 28x/menit
3. Circulation
 - Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi 88x/menit
- Suhu 36,7 C
4. Disability
- Kesadaran Compsmentis

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. A
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
2. M
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat sesuai dengan anjuran
dokter
3. P
Riwayat penyakit sebelumnya PPOK
4. L
Pasien mengatakan memakan nasi sayur dan lauk
5. E
Pasien mengeluh sesak

E. DIAGNOSA MEDIS
1. Obs Dyspneu ec
2. PPOK eksaserbasi akut
Hasil TTV
1. TD : 120/80 mmHg
2. Nadi : 88x/menit
3. RR : 28x/menit
4. Suhu : 36,7 C

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Intoleransi Aktifitas
S (SUBJECTIVE)
- Pasien mengeluh sesak napas saat di auskultasi terdengar suara gurgling,
pasien mengeluh mudah lelah ketika melakukan aktivitas.
O (OBJECTIVE)
- Kesadaran pasien composmentis
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36,7°C
- SPO2 : 97%
A ( ANALYSIS/ASSESSMENT)
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
- Intoleransi Aktivitas
P (PLANNING)
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. grugling, mengi, wheezing, ronkkhi
kering)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

Manajemen Energy
Observasi
 - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
Teraputik
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah cahaya
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
- Ajarka strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

I (IMPLEMENTATION)
- Memberikan oksigen
- Memonitor pola nafas
- Memonitor bunyi nafas
- Memposisikan semi fowler
- Mengajarkan tekhink batuk efektif
- Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah cahaya
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan

E (EVALUATION)
- Pasien mengatakan sesak berkurang
- Kesadaran klien composmentis
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- RR : 23x/menit
- Suhu : 36,4C

R (REASEESSMENT)
- Kaji keadaan umum klien
- Observasi TTV
- Observasi selang oksigen nasal kanul 5 liter