PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMBATU

BERITA ACARA
VERIFIKASI SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT 5 PILAR
DESA BETELEN, KECAMATAN TOMBATU
Nomor :
Pada hari Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (30 – 07 – 2019)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( yang menyebutkan )

1. Nama : Silva Z Tiow, Amd.KL

Jabatan : Sanitarian
Alamat : Puskesmas Tombatu

Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA ( yang menyebutkan )

2. Nama : Frenny Dalos, Amd.Par
Jabatan : Pejabat Hukum Tua Desa Betelan
Alamat : Desa Betelen

Dan selanjutnya diteruskan kepada PIHAK KETIGA ( yang menyebutkan )

3. Nama : Jens F.S Pauran

Jabatan : Hukum Tua Desa Betelen
Alamat : Desa Betelen

Dalam hal ini disebut pihak kedua dan ketiga( yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan

verifikasi STBM 5 Pilar dan menyampaikan laporan hasilnya kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil verifikasi STBM 5 Pilar
selanjutnya PIHAK KEDUA meneruskan Ke PIHAK KETIGA dengan keadaan
sebagai berikut :

Jumlah Kepala Keluarga : 239 KK

Jumlah Rumah : 205 Rumah
Jumlah Jamban : 205 Jamban
 1. Masyarakat tidak lagi melakukan perilaku buang air besar
sembarangan
2. Masyarakat mencuci tangan dengan menggunakan air bersih yang
mengalir dan pakai sabun
3. Air minum dan makanan di rumah tangga diolah menerapkan prinsip
hygiene sanitasi ( upaya kesehatan dengan cara memelihara
Kebersihan)
4. Masyarakat tidak membuang sampah rumah tangga dengan cara
sembarangan
5. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah domestic(
Limbah cair rumah Tangga)

Demikian Berita Acara Verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Tim Verifikasi STBM 5 Pilar Pejabat Hukum tua

Desa Silian

Silva Z Tiow, Amd.KL Frenny Dalos

Pihak ketiga
Hukum Tua Betelen

Jens F. S Pauran