PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
NILAI AKHIR
Karanganyar, …………………………..
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
4. Mengidentifikasi klienpotentials
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu & menanyakan
kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/ sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
Memotong Kuku Pada Jari Tangan Cuci
tangan dan pakai sarung tangan
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
lisol potentials
18 Setelah dipotong kikir kuku agar lebih rapi dan
halus
C TAHAP TERMINASI
20 Merapihkan pasien
21 Membereskan alat
22 Mencuci tangan sesudah tindakan
23 Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya kepada
klien
24 Menyampaikan rencana tindak lanjut
25 Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
26 Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
27 Teruji melakukan secara sistematis (urut)
28. Teruji melaksanakan komunikasi selama
pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata yang
mudah dimengerti oleh klien)
28. Merespon & berempati terhadap reaksi klien
29. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 58
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA
NILAI AKHIR
Karanganyar, …………………………..
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
dilakukanpotentials
sebanyak 5 kali
TOTAL SCORE : 6
C. TAHAP TERMINASI
11. Merapihkan pasien
12. Membereskan alat
13. Mencuci tangan sesudah tindakan
14. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
15. Menyampaikan rencana tindak lanjut
16. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
17. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
18. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
19. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
20. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
21. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 42
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA
NILAI AKHIR
Karanganyar, …………………………..
NILAI AKHIR = Σ Score x 100
42 Penguji
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
NILAI AKHIR
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Karanganyar, …………………………..
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014
PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
CHEKLIST PENILAIAN ORAL HYGIENE DENGAN GIGI PALSU
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
TOTAL SCORE : 16
C. TAHAP TERMINASI
16. Merapihkan pasien
17. Membereskan alat
18. Mencuci tangan sesudah tindakan
19. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
20. Menyampaikan rencana tindak lanjut
16. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
17. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
18. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
19. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
20. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
21. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 38
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA
NILAI AKHIR
Karanganyar, …………………………..
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Persiapan Alat :
1. Dua gelas plastic berisi air (masak)
2. Sikat gigi dan pasta gigi
3. Bengkok dan sarung tangan bersih
4. Kom berisi 1-2 potongan kasa.
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu &
menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/
sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
8 Mengenakan sarung tangan
Mengganti selimut klien dengan selimut
9 lain
Mengatur posisi tidur pasien dengan
10 kepala dipinggir tempat tidur
11 Memasang handuk dibawah kepala
12 Memasang ember dialasi kain pel
Memasang talang dengan ujung berada
13
didalam ember
Menutup dada dengan handuk sampai
14
leher
15 Menyisir rambut
Menutup lubang telinga dengan kapas dan
16
mata dengan kassa/sapu tangan pasien
Menyiram dengan air hangat . menggosok
17 (memijit-mijit)kulit kepala dan rambut
dengan shampoo
Membilas rambut dengan air hangat
18
sampai bersih
Melepas kapas penutup lubang telinga dan
19
kain kassa penutup mata
Mengangkat talang , mengerikan rambut
20 dengan handuk,kemudian dengan
pengering
21 Menyisir rambut
Meletakkan kepala pada bantal yang telah
22
dialasi handuk kering
Mengganti selimut mandi dengan selimut
23
tidur
TOTAL SCORE : 30
C. TAHAP TERMINASI
23. Merapihkan pasien
24. Membereskan alat
25. Mencuci tangan sesudah tindakan
26. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
27. Menyampaikan rencana tindak lanjut
28. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
29. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
30. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
31. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
32. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
33. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 66
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA
NILAI AKHIR
Karanganyar, …………………………..
Persiapan Alat :
1. Handuk 2 buah
2. Talang
3. Peniti
4. Kain Pel
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
5. Baskom berisi air hangat
6. Gayung
7. Shampoo
8. Sisir 2 buah
9. Kain kassa dan kapas
10. Ember kosong
11. Sarung tangan bersih
12. Bengkok berisi larutan desinfektan 2-3%
13. Celemek untuk petugas
14. Alat pengering rambut
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
8 Jelaskan prosedur yang kan dilakukan
Atur posisi lengan pasien dengan
menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk
9 dengan lengan
Pegang tangan pasien dengan satu tang
dan tangan yang lain memegang
10 pergelangan tangan pasien
Tekuk tangan pasien ke depan sejauh
11
mungkin
12 Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan Ekstensi Siku
13 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
Atur posisi lengan pasien dengan
14 menjauhi sisi tubuh dengan telapak
mengarah ke tubuhnya
Letakkan tangan di atas siku pasien dan
15
pegang tangannya mendekat bahu
Lakukan dan kembalikan ke posisi
16
sebelumnya.
17 Catat perubahan yang terjadi.
Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah
18 Jelaskan Prosedur yang akan dilakukan.
Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh
19
pasien dengan siku menekuk
Letakkan satu tangan perawat pada
20 pergelangan pasien dan pegang tangan
pasien dengan tangan lainnya
Putar lengan bawah pasien sehingga
21
telapaknya menjauhinya
22 Kembalikan ke posisi semula.
23 Catat perubahan yang terjadi.
Pronasi Fleksi Bahu
24 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
25 Atur posisi tangan pasien disisi tubuhnya.
Letakkan satu tangan perawat di atas siku
26 pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya
27 Catat perubahan yang terjadi.
Abduksi dan Adduksi Bahu
28 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Atur posisi lengan pasien di samping
29
badannya.
Letakkan satu tangan perawat di atas siku
30 pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya.
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Gerakkan lengan pasien menjauh dari
31
tubuhnya kearah perawat (Abduksi).
Gerakkan lengan pasien mendekati
32
tubuhnya (Adduksi)
33 Kembalikan ke posisi semula
34 Catat perubahan yang terjadi
Rotasi Bahu
35 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh
36
dengan siku menekuk
Letakkan satu tangan perawat di lengan
37 atas pasien dekat siku dan pegang
tangan pasien dengan tangan yang lain
Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai
38 menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke bawah.
Kembalikan posisi lengan ke posisi
39
semula
Gerakkan lengan bawah ke belakang
40 sampai menyentuh tempat tidur, telapak
tangan menghadap ke atas
41 Kembalikan lengan ke posisi semula
42 Catat perubahan yang terjadi.
Fleksi dan Ekstensi Jari-jari
43 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu
44 tangan, sementara tang lain memegang
kaki
Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke
45
bawah
Luruskan jari-jari kemudian dorong ke
46
belakang
47 Kembalikan ke posisi semula
48 Catat perubahan yang terjadi
Infersi dan efersi kaki
49 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Pegang separuh bagian atas kaki pasien
50 dengan satu jari dan pegang pergelangan
kaki dengan tangan satunya
Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki
51
menghadap ke kaki lainnya
52 Kembalikan ke posisi semula
Putar kaki keluar sehingga bagian telapak
53
kaki menjauhi kaki yang lain.
54 Kembalikan ke posisi semula
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
55 Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki
56 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Letakkan satu tangan perawat pada
telapak kaki pasien dan satu tangan yang
57
lain di atas pergelangan kaki. Jaga kaki
lurus dan rilek
Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari
58
kaki ke arah dada pasien
59 Kembalikan ke posisi semula
Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada
60
pasien
61 Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan Ekstensi lutut.
62 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Letakkan satu tangan di bawah lutut
63 pasien dan pegang tumit pasien dengan
tangan yang lain.
Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal
64
paha
Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada
65
sejauh mungkin.
Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut
66
dengan mengangkat kaki ke atas
67 Kembali ke posisi semula
68 Catat perubahan yang terjadi
Rotasi pangkal paha
69 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Letakkan satu tangan perawat pada
70 pergelangan kaki dan satu tangan yang
lain di atas lutut
71 Putar kaki menjauhi perawat.
72 Putar kaki ke arah perawat.
73 Kembalikan ke posisi semula
74 Catat perubahan yang terjadi.
Abduksi dan Adduksi pangkal paha.
75 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan
Letakkan satu tangan perawat di bawah
76
lutut pasien dan satu tangan pada tumit.
Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki
77 kurang lebih 8 cm dari tempat tidur,
gerakkan kaki menjauhi badan pasien
78 Gerakkan kaki mendekati badan pasien
79 Kembalikan ke posisi semula
80 Catat perubahan yang terjadi.
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Gerakan leher
81 Ambil bantal di bawah klien
a Flexi dan extensi leher
Letakkan satu tangan di bawah kepala
82 klien, dan tangan yang lainnya di atas
dagu klien
Gerakkan kepala ke depan sampai
menyentuh dada, kemudian kembalikan
83
ke posisi semula tanpa disangga oleh
bantal.
b Flexi lateral leher
84 Letakkan kedua tangan pada pipi klien
Gerakkan kepala klien kearah kanan dan
85
kiri
TOTAL SCORE : 156
C. TAHAP TERMINASI
86. Merapihkan pasien
87. Membereskan alat
88. Mencuci tangan sesudah tindakan
89. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
90. Menyampaikan rencana tindak lanjut
91. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
92. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
93. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
94. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
95. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
96. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 192
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA
NILAI AKHIR
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Karanganyar, …………………………..
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
8. Kursi roda didorong ke sisi tempat
tidur dan roda dibelakangnya dikunci
agar tidak terbalik
9. Berdiri menghadap klien dengan kedua
kaki merenggang
10. Anjurkan klien untuk meletakan kedua
tangan di bahu anda
11. Keduatangan perawat menopang bahu
klien pada sisi yang lemah/sakit dan
klien dianjurkan bertumpu pada sisi
yang kuat
12. Perawat membantu klien untuk turun dari
tempat tidur, berdiri tegak dan berjalan
menuju kursi roda
13. Anjurkan klien untuk bersandar pada
kursi roda dan letakkan kaki klien diatas
sandaran kaki
14. Observasi keadaan umum klien
15. Begitu pula sebaliknya jika
memindahkan klien dari korsi roda ke
tempat tidur
TOTAL SCORE : 16
C. TAHAP TERMINASI
16. Merapihkan pasien
17. Membereskan alat
18. Mencuci tangan sesudah tindakan
19. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
20. Menyampaikan rencana tindak lanjut
21. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
22. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
23. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
24. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
25. Merespon & berempati terhadap reaksi
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
klien
26. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA :52
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA
NILAI AKHIR
Karanganyar, …………………………..
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar