Anda di halaman 1dari 26

SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials
CHEKLIST PENILAIAN MENGAJARKAN RELAKSASI PADA LANSIA

NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA


NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 4
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
kepada klien
4. Mengidentifikasi klien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu & menanyakan
kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/ sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
8. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada
satu tangan di abdomen
9. Meminta pasien melakukan nafas perut (menarik
nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan,
jaga mulut tetap tertutup
10. Meminta pasien merasakan mengembangaya
abdomen (cegah lengkung pada punggung)
11. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
12. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3
hitungan (lewat mulut bibir seperti meniup)
13. Meminta pasien merasakan mengempiskan
abdomen dan kontraksi dari otot
14. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan
latihan ini bila mengalami sesak nafas
15. Merapikan pasien
TOTAL SCORE : 16
C. TAHAP TERMINASI
16. Merapihkan pasien
17. Membereskan alat
18. Mencuci tangan sesudah tindakan
19. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya kepada
klien
20. Menyampaikan rencana tindak lanjut
21. Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
22. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
23. Teruji melakukan secara sistematis (urut)
24. Teruji melaksanakan komunikasi selama
pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata yang
mudah dimengerti oleh klien)
25. Merespon & berempati terhadap reaksi klien
26. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA :52
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Karanganyar, …………………………..

NILAI AKHIR = Σ Score x 100 Pembimbing Laboratorium


52
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)

Alat dan Bahan yang digunakan :


1. Bengkok
2. Tisu
3. Perlak/alas
4. Sputum pot berisi desinfektan
5. Air minum hangat

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials

CHEKLIST PENILAIAN PERAWATAN KUKU PADA LANSIA

NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA


NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 2
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
kepada klien

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for HUSADAachievement of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com

4. Mengidentifikasi klienpotentials
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu & menanyakan
kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/ sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
Memotong Kuku Pada Jari Tangan Cuci
tangan dan pakai sarung tangan

8 Memasang perlak dan pengalas dibawah tangan

9 Merendam kuku yang akan dipotong dengan air


hangat selalam 1-2 menit untuk melunakkan kuku.
Apabila kuku sangat kotor, disikat dengan sabun
sampai bersih lalu dibilas dengan air hangat dan
dikeringkan dengan handuk
10 Meletakkan tangan lansia yang akan dipotong
kukunya diatas bengkok supaya potongan kuku
tidak berserakan
11 Memotong kuku pelan-pelan dengan
menggunakan gunting kuku sesuai dengan
lengkungan kuku. Setelah selesai, masukkan
gunting kuku kedalam bengkok berisi larutan lisol.

12 Setelah dipotong kikir kuku agar lebih rapi dan


halus

13 Lepaskan sarung tangan dan masukkan kedalam


bengkok

Memotong Kuku Pada Jari Kaki

14 Memasang perlak dan pengalas dibawah kaki

15 Merendam kuku yang akan dipotong dengan air


hangat selalam 1-2 menit untuk melunakkan kuku.
Apabila kuku sangat kotor, disikat dengan sabun
sampai bersih lalu dibilas dengan air hangat dan
dikeringkan dengan handuk
16 Meletakkan kaki lansia yang akan dipotong
kukunya diatas bengkok supaya potongan kuku
tidak berserakan
17 Memotong kuku dengan pelan-pelan
menggunakan gunting kuku sesuai dengan
lengkungan kuku. Setelah selesai, masukkan
gunting kuku kedalam bengkok berisi larutan

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com

lisol potentials
18 Setelah dipotong kikir kuku agar lebih rapi dan
halus

19 Lepaskan sarung tangan dan masukkan kedalam


bengkok

C TAHAP TERMINASI
20 Merapihkan pasien
21 Membereskan alat
22 Mencuci tangan sesudah tindakan
23 Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya kepada
klien
24 Menyampaikan rencana tindak lanjut
25 Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
26 Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
27 Teruji melakukan secara sistematis (urut)
28. Teruji melaksanakan komunikasi selama
pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata yang
mudah dimengerti oleh klien)
28. Merespon & berempati terhadap reaksi klien
29. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 58
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Karanganyar, …………………………..

NILAI AKHIR = Σ Score x 100 Pembimbing Laboratorium


58
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials

Alat dan Bahan yang digunakan :


1. Baskom cuci
2. Pengikir kuku
3. Handuk mandi
4. Lotion
5. Waslap
6. Keset mandi sekali pakai
7. Gunting kuku
8. Sarung tangan sekali pakai

CHEKLIST PENILAIAN SENAM LANSIA

NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA


NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 6
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri kepada klien
4. Mengidentifikasi klien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu &
menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/
sampiran)
TOTAL SCORE : 14
B. TAHAP KERJA
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials
8. Mengatur posisi pasien
9. Menanyakan kepada pasien apakah sudah
pernah melakukan senam lansia ?
10.  Melatih senam sesuai kondisi pasien
 Sebelum mengawali senam sebaiknya tarik
nafas selama 3 sampai 5 kali, setelah itu
letakkan kedua tangan di pinggang,lalu
buka kedua kaki sekitar 30cm kemudian
senam dapat di mulai.
1) Gerakan Muka(fungsi nya untuk
mengencangkan kulit muka agar
tidak kaku), yang terdiri dari dua
gerakan :
a. Pertama ucapkan a,i,u,e,o
sebanyak 5 kali
b. Kedua ucapkan ha-ha, hi-hi
sebanyak 5 kali
2) Gerakan kepala( fungsinya untuk
meregangkan otot-otot kepala agar
paredaran darah yang melewati
kepala dapat beredar secara lancar),
Anggukkan kepala keatas-bawah
dalam hitungan 1 sampai 8
dilakukan sebanyak 5 kali, setelah
itu anggukkan kekiri-kanan dalam
hitungan 1 sampai 8 dilakukan
sebanyak 5 kali.
3) Gerakan Tangan
a. Pertama gerakan jari tangan
membuka dan menutup hitungan
dari 1 sampai 8 mulai dari
dilakukan sebanyak 5 kali,
( gerakan ini fungsinya untuk
mengurangi kekakuan pada
telapak tangan dan jari-jari
tangan
b. Kedua gerakan tepuk tangan
dengan salah satu jari menekuk
mulai dari hitungan 1 sampai 8
sebanyak 5 kali, gerakan ini
fungsinya untuk mengurangi
resiko Diabetus Melitus(DM)
atau sering di sebut penyakit

c. Ketiga gerakan menyatukan


kedua telapak tangan dengan
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials
cara tepuk tangan dan posisi
tangan sejajar dengan
dadamulai dari hitungan 1
sampai 8 dilakukan sebanyak 5
kali, gerakan ini fungsinya untuk
memperlancar kerja jantung dan
mengurangi penyakit jantung.

d. Keempat dengan merentang


kedua tangan ke samping kanan
dan kiri lalu memutar
pergelangan tangan mulai dari
hitungan 1 sampai 8 sebanyak 5
kali,gerakan ini dilakukan untuk
mengurangi beban kerja jantung
dan juga mengurangi kekakuan
pada otot-otot dari pundak
sampai jari tangan.

e. Kelima masih merentangkan


kedua tangan ke samping kanan
dan kiri, dengan tangan
mengepal(menggenggam) lalu
menggerakkan kepalan
(genggaman) naik turun mulai
dari hitungan 1 sampai 8
dilakukan sebanyak 5 kali,
gerakan ini fungsinya untuk
mengoptimalkan karja jantung
dan juga mengurangi kekakuan
otot pada tangan dan
pergelangan tangan.
4) Gerakan Kaki, dilakukan untuk
mengurangi kejadian asam urat dan
memperlancar peredaran darah dari
jantung keseluruh tubuh.
a. Dalam posisi berdiri dilakukan
gerakan jinjit-jinjit secara
bergantian kaki kanan dan kiri
mulai dari hitungan 1 sampai 8
sebanyak 5 kali
b. Dalam posisi duduk dengan
luruskan kaki dengan
mengayunkan telapak kaki mulai
dari hitungan 1 sampai 8

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com

dilakukanpotentials
sebanyak 5 kali

 TOTAL SCORE : 6
C. TAHAP TERMINASI
11. Merapihkan pasien
12. Membereskan alat
13. Mencuci tangan sesudah tindakan
14. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
15. Menyampaikan rencana tindak lanjut
16. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
17. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
18. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
19. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
20. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
21. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 42
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Karanganyar, …………………………..
NILAI AKHIR = Σ Score x 100
42 Penguji
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials

CHEKLIST PENILAIAN TOOL APGAR FAMILY

NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA


NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 4
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri kepada klien
4. Mengidentifikasi klien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu &
menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/
sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
8 Mengatur posisi pasien
9 Melakukan pengkajian pada pasien :
apakah pasien puas dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) pasien untuk
membantu pada waktu sesuatu
a menyusahkan pasien?
Apakah pasien puas dengan cara keluarga
(teman-teman)pasien membicarakan
sesuatu dengannya dan mengungkapkan
b masalah dengannya?
c Apakah pasien puas bahwa keluarga
(teman-teman) pasien menerima dan

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials
mendukung keinginannya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru?
Apakah pasien puas dengan cara keluarga
(teman-teman) nya mengekspresikan afek
d dan berespons terhadap emosi-emosi
pasien seperti marah sedih atau
mencintai?
Apakah pasien puas dengan cara teman-
e temannya dan pasien menyediakan waktu
bersama-sama ?
10 Melakukan penilaian secara benar
TOTAL SCORE : 6
C. TAHAP TERMINASI
11. Merapihkan pasien
12. Membereskan alat
13. Mencuci tangan sesudah tindakan
14. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
15. Menyampaikan rencana tindak lanjut
16. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
17. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
18. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
19. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
20. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
21. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 42
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials

Karanganyar, …………………………..

NILAI AKHIR = Σ Score x 100 Pembimbing Laboratorium


42
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
SK Dikti No: 187/E/O/2014

PROGRAM STUDI :
Sarjana Keperawatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan •
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan •
(Akreditasi ‘ B’ LAM-PTKes )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan D3 Kebidanan •


( Akreditasi ’B’ BAN-PT )
(STIKes)
A Campus
MITRA for achievement
HUSADA of human
KARANGANYAR Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
Telp: 0271-494581 Fax: 0271-6497748
Email stikes.mitrahusada@gmail.com
potentials

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
CHEKLIST PENILAIAN ORAL HYGIENE DENGAN GIGI PALSU

NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA


NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 4
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri kepada klien
4. Mengidentifikasi klien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu &
menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/
sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
8 Membawa alat-alat kedekat tempat tidur
Menjelaskan kepada klien mengenai
9 tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Mencuci tangan dan memakai sarung
10 tangan
Menampung gigi palsu dalam gelas bila
klien menanggalkan gigi palsu dengan
menggunakan kain kasa kemudian
dimasukan kedalam gelas dan kasa kotor
11 kedalam bengkok
Membersihkan gigi palsu dengan sikat
12 gigi yang telah dibubuhi pasta gigi
dibawah air mengalir
Memasukan gigi palsu yang sudah bersih
13
kedalam gelas yang berisi air.
Memberikan gigi palsu pada klien untuk
dipasang kembali bila klien dapat
memasang sendiri, jika klien tidak dapat
14 memasang sendiri, maka perawat yang
memasangkan dengan menggunakan kain
kasa secara tepat, kemudian kasa
dimasukan dalam bengkok.
15 Melepas sarung tangan

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
TOTAL SCORE : 16
C. TAHAP TERMINASI
16. Merapihkan pasien
17. Membereskan alat
18. Mencuci tangan sesudah tindakan
19. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
20. Menyampaikan rencana tindak lanjut
16. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
17. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
18. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
19. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
20. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
21. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 38
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Karanganyar, …………………………..

NILAI AKHIR = Σ Score x 100 Pembimbing Laboratorium


38
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Persiapan Alat :
1. Dua gelas plastic berisi air (masak)
2. Sikat gigi dan pasta gigi
3. Bengkok dan sarung tangan bersih
4. Kom berisi 1-2 potongan kasa.

CHEKLIST PENILAIAN ORAL PERAWATAN RAMBUT

NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA


NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 4
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri kepada klien
4. Mengidentifikasi klien

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu &
menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/
sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
8 Mengenakan sarung tangan
Mengganti selimut klien dengan selimut
9 lain
Mengatur posisi tidur pasien dengan
10 kepala dipinggir tempat tidur
11 Memasang handuk dibawah kepala
12 Memasang ember dialasi kain pel
Memasang talang dengan ujung berada
13
didalam ember
Menutup dada dengan handuk sampai
14
leher
15 Menyisir rambut
Menutup lubang telinga dengan kapas dan
16
mata dengan kassa/sapu tangan pasien
Menyiram dengan air hangat . menggosok
17 (memijit-mijit)kulit kepala dan rambut
dengan shampoo
Membilas rambut dengan air hangat
18
sampai bersih
Melepas kapas penutup lubang telinga dan
19
kain kassa penutup mata
Mengangkat talang , mengerikan rambut
20 dengan handuk,kemudian dengan
pengering
21 Menyisir rambut
Meletakkan kepala pada bantal yang telah
22
dialasi handuk kering
Mengganti selimut mandi dengan selimut
23
tidur
TOTAL SCORE : 30
C. TAHAP TERMINASI
23. Merapihkan pasien
24. Membereskan alat
25. Mencuci tangan sesudah tindakan
26. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
27. Menyampaikan rencana tindak lanjut
28. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
29. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
30. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
31. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
32. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
33. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 66
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Karanganyar, …………………………..

NILAI AKHIR = Σ Score x 100 Pembimbing Laboratorium


66
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)

Persiapan Alat :
1. Handuk 2 buah
2. Talang
3. Peniti
4. Kain Pel

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
5. Baskom berisi air hangat
6. Gayung
7. Shampoo
8. Sisir 2 buah
9. Kain kassa dan kapas
10. Ember kosong
11. Sarung tangan bersih
12. Bengkok berisi larutan desinfektan 2-3%
13. Celemek untuk petugas
14. Alat pengering rambut

CHEKLIST MENGAJARKAN ROM (RANGE OF MOTION) PADA LANSIA

NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA


NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 4
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri kepada klien
4. Mengidentifikasi klien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu &
menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/
sampiran)
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
Fleksi dan Ekstensi Pergelangan
Tangan

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
8 Jelaskan prosedur yang kan dilakukan
Atur posisi lengan pasien dengan
menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk
9 dengan lengan
Pegang tangan pasien dengan satu tang
dan tangan yang lain memegang
10 pergelangan tangan pasien
Tekuk tangan pasien ke depan sejauh
11
mungkin
12 Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan Ekstensi Siku
13 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
Atur posisi lengan pasien dengan
14 menjauhi sisi tubuh dengan telapak
mengarah ke tubuhnya
Letakkan tangan di atas siku pasien dan
15
pegang tangannya mendekat bahu
Lakukan dan kembalikan ke posisi
16
sebelumnya.
17 Catat perubahan yang terjadi.
Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah
18 Jelaskan Prosedur yang akan dilakukan.
Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh
19
pasien dengan siku menekuk
Letakkan satu tangan perawat pada
20 pergelangan pasien dan pegang tangan
pasien dengan tangan lainnya
Putar lengan bawah pasien sehingga
21
telapaknya menjauhinya
22 Kembalikan ke posisi semula.
23 Catat perubahan yang terjadi.
Pronasi Fleksi Bahu
24 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
25 Atur posisi tangan pasien disisi tubuhnya.
Letakkan satu tangan perawat di atas siku
26 pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya
27 Catat perubahan yang terjadi.
Abduksi dan Adduksi Bahu
28 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Atur posisi lengan pasien di samping
29
badannya.
Letakkan satu tangan perawat di atas siku
30 pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya.
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Gerakkan lengan pasien menjauh dari
31
tubuhnya kearah perawat (Abduksi).
Gerakkan lengan pasien mendekati
32
tubuhnya (Adduksi)
33 Kembalikan ke posisi semula
34 Catat perubahan yang terjadi
Rotasi Bahu
35 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh
36
dengan siku menekuk
Letakkan satu tangan perawat di lengan
37 atas pasien dekat siku dan pegang
tangan pasien dengan tangan yang lain
Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai
38 menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke bawah.
Kembalikan posisi lengan ke posisi
39
semula
Gerakkan lengan bawah ke belakang
40 sampai menyentuh tempat tidur, telapak
tangan menghadap ke atas
41 Kembalikan lengan ke posisi semula
42 Catat perubahan yang terjadi.
Fleksi dan Ekstensi Jari-jari
43 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu
44 tangan, sementara tang lain memegang
kaki
Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke
45
bawah
Luruskan jari-jari kemudian dorong ke
46
belakang
47 Kembalikan ke posisi semula
48 Catat perubahan yang terjadi
Infersi dan efersi kaki
49 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Pegang separuh bagian atas kaki pasien
50 dengan satu jari dan pegang pergelangan
kaki dengan tangan satunya
Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki
51
menghadap ke kaki lainnya
52 Kembalikan ke posisi semula
Putar kaki keluar sehingga bagian telapak
53
kaki menjauhi kaki yang lain.
54 Kembalikan ke posisi semula
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
55 Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki
56 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Letakkan satu tangan perawat pada
telapak kaki pasien dan satu tangan yang
57
lain di atas pergelangan kaki. Jaga kaki
lurus dan rilek
Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari
58
kaki ke arah dada pasien
59 Kembalikan ke posisi semula
Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada
60
pasien
61 Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan Ekstensi lutut.
62 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Letakkan satu tangan di bawah lutut
63 pasien dan pegang tumit pasien dengan
tangan yang lain.
Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal
64
paha
Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada
65
sejauh mungkin.
Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut
66
dengan mengangkat kaki ke atas
67 Kembali ke posisi semula
68 Catat perubahan yang terjadi
Rotasi pangkal paha
69 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
Letakkan satu tangan perawat pada
70 pergelangan kaki dan satu tangan yang
lain di atas lutut
71 Putar kaki menjauhi perawat.
72 Putar kaki ke arah perawat.
73 Kembalikan ke posisi semula
74 Catat perubahan yang terjadi.
Abduksi dan Adduksi pangkal paha.
75 Jelaskan prosedur yang akan di lakukan
Letakkan satu tangan perawat di bawah
76
lutut pasien dan satu tangan pada tumit.
Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki
77 kurang lebih 8 cm dari tempat tidur,
gerakkan kaki menjauhi badan pasien
78 Gerakkan kaki mendekati badan pasien
79 Kembalikan ke posisi semula
80 Catat perubahan yang terjadi.
Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Gerakan leher
81 Ambil bantal di bawah klien
a Flexi dan extensi leher
Letakkan satu tangan di bawah kepala
82 klien, dan tangan yang lainnya di atas
dagu klien
Gerakkan kepala ke depan sampai
menyentuh dada, kemudian kembalikan
83
ke posisi semula tanpa disangga oleh
bantal.
b Flexi lateral leher
84 Letakkan kedua tangan pada pipi klien
Gerakkan kepala klien kearah kanan dan
85
kiri
TOTAL SCORE : 156
C. TAHAP TERMINASI
86. Merapihkan pasien
87. Membereskan alat
88. Mencuci tangan sesudah tindakan
89. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
90. Menyampaikan rencana tindak lanjut
91. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
92. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
93. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
94. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
95. Merespon & berempati terhadap reaksi
klien
96. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 192
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
Karanganyar, …………………………..

NILAI AKHIR = Σ Score x 100 Pembimbing Laboratorium


192
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan
(………………………………………………)

CHEKLIST PENILAIAN MENGAJARKAN MEMAKAI KURSI RODA PADA LANSIA


NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1. Memeriksa Program Terapi
2. Menyiapan dan mendekatkan alat - bahan
TOTAL SKOR : 4
B. TAHAP PERSIAPAN
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri kepada klien
4. Mengidentifikasi klien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
6. Melakukan kontrak waktu & menanyakan
kesiapan pasien
7. Menjaga privasi pasien
(Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/ sampiran)

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
TOTAL SCORE : 10
B. TAHAP KERJA
8. Kursi roda didorong ke sisi tempat
tidur dan roda dibelakangnya dikunci
agar tidak terbalik
9. Berdiri menghadap klien dengan kedua
kaki merenggang
10. Anjurkan klien untuk meletakan kedua
tangan di bahu anda
11. Keduatangan perawat menopang bahu
klien pada sisi yang lemah/sakit dan
klien dianjurkan bertumpu pada sisi
yang kuat
12. Perawat membantu klien untuk turun dari
tempat tidur, berdiri tegak dan berjalan
menuju kursi roda
13. Anjurkan klien untuk bersandar pada
kursi roda dan letakkan kaki klien diatas
sandaran kaki
14. Observasi keadaan umum klien
15. Begitu pula sebaliknya jika
memindahkan klien dari korsi roda ke
tempat tidur
TOTAL SCORE : 16
C. TAHAP TERMINASI
16. Merapihkan pasien
17. Membereskan alat
18. Mencuci tangan sesudah tindakan
19. Menyampaikan hasil tindakan tindakan
memberikan kesempatan bertanya
kepada klien
20. Menyampaikan rencana tindak lanjut
21. Buat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
22. Mendokumentasi hasil tindakan :
(Menggunakan format SOAP)
TOTAL SCORE : 14
D. SIKAP
23. Teruji melakukan secara sistematis
(urut)
24. Teruji melaksanakan komunikasi
selama pemeriksaan
(Menggunakan bahasa atau kata-kata
yang mudah dimengerti oleh klien)
25. Merespon & berempati terhadap reaksi

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar
klien
26. Percaya diri (tidak tergesa-gesa)
TOTAL SCORE: 8
TOTAL SCORE SELURUHNYA :52
NAMA / NIM / NO. UJIAN MAHASISWA

NILAI AKHIR

Karanganyar, …………………………..

NILAI AKHIR = Σ Score x 100 Pembimbing Laboratorium


52
Keterangan :
Nilai 2 : Dilakukan dengan kompeten
Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : Tidak dilakukan (………………………………………………)

Keperawatan Gerontik
Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Mitra Husada Karanganyar

Anda mungkin juga menyukai