PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 SINGARAJA
Jl. Pramuka No. 4 Singaraja, Telp. (0362) 22144, Fax ( 0362) 32193
Website : smansasingaraja.sch.id Email : info@smansasingaraja.sch.id

LEMBARAN INDUK SISWA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NIS :15534 NISN :0068141105

NIK :5108057005060003
KELAS :X-MIPA 8

*TULIS DENGAN HURUF KAPITAL

A. KETERANGANPRIBADI
1. NamaSiswa :DESAK PUTU CITRA KRISNA SANTI
(tulis nama lengkapsesuai ijazah SMP/MTs)
2. NamaPanggilan :Desak Citra
3.JenisKelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tgl.Lahir : Singaraja,30 MEI 2006
5. A g ama : Hindu
6.Kewarganegaraan : Indonesia
7.AnakKe : 4 (Empat)
8. JumlahSaudaraKandung : 3 (Tiga)
9. JumlahSaudara Tiri :-
10. JumlahSaudaraAngkat :-
11. StatusSiswa : Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu (coret yang tidakperlu)
13. Bahasa Sehari-hari dirumah : Bahasa Indonesia dan Bahasa Bali
14.E-mail Pribadi : desakcitra48@gmail.com

B. KETERANGAN TEMPATTINGGAL
15.Alamat : Jln.Srikandi Gg.Mawar I/No.10
Desa : Sambangan Kelurahan :-
Kecamatan: Sukasada Kabupaten :Buleleng
Kode POS : 81161
16.Nomor Telpon :Tlpn.Rumah:- HP: 081958914472
17. Sekarangtinggaldengan : Orang tua/Saudara/ Asrama/Kost (coret yang tidakperlu)

18. Jarak tempat tinggaldengan

sekolah (SMAN1Singaraja) 4,2 Km
19. Kesekolahdengan : kendaraan umum – kendaraan pribadi – JalanKaki
(coret yang tidak perlu)

C. KETERANGANKESEHATAN
20. Golongandarah : A – B – AB – O (lingkari salahsatu)
21. Penyakit yangpernah diderita : 1) …………… /Tahun: ………/Lamasakit ............. hari
2) …………… /Tahun: ………/Lama sakit ............ hari
22.Alergi : punya/tidak punya, jenis alergi:..............................
(coret yang tidak perlu)
23.KelainanJasmani :-
24. Tinggi danBerat Badan :155Cm 66 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKANSEBELUMNYA
25. AsalSekolah
a.TK
b. SekolahDasar(SD)
c. SMPatauSederajat
: PGRI Tahun Tamat:2012
: SD MUTIARA Tahun Tamat:2018
: SMP Negeri 1 Singaraja
 d. Nomor Peserta Ujian SMP : 06-022-213
e. Nomor danTanggalIjazah : DN-……………………….......Tgl.…….…….............
f. Nomor danTanggalSKHUN : DN-……………………….......Tgl.…….…….............
g. Lama Belajardi SMP 3 Tahun
26. PindahandariSekolah .................................................................................... (kalau siswapindahan)
Diterima di SMAN1Singaraja 14 Juli (tanggalditerima)

E. KETERANGAN TENTANG AYAHKANDUNG

27. NamaAyahKandung
28.Tempat/TanggalLahir
29. A g ama
30.Kewarganegaraan
31.PendidikanTerakhir
32. Pekerjaan
*PNS
* ABRI
* KARYAWANSWASTA : Direksi- Manager – Supervisor – Staf –BUMN/BUMD
* Lain–lain
(Tulis jenis pekerjaan jikatidaktertera)
Penghasilanper-bulan
33. AlamatTempatTinggal
34.Nomor Telpon
35. MasihHidup/Meninggal Dunia
36. Jumlah anakyang ditanggung
: I Dewa Putu Subamia
(nama lengkap/jangan disingkat)
: Kemenuh,24 April 1967
:Hindu
:Indonesia
:S2
(pilih/tulis jenis pekerjaan ayah/coret yang tidakperlu)
:Guru/Pegawai/Dokter/Perawat/................................
Golongan IV – III – II – I
: Pangkat : Perwira Tinggi-Perwira Menengah-Perwira
Pertama –Temtama – Prajurit -Purnawirawan
: Dokter – Pengacara – Pedagang – Nelayan - Petani-
Sopir – Guru/Pegawai Honor
:................................................................
: Rp.5.000.000
:Jln.Srikandi Gg.Mawar I/No.10
Desa : Sambangan Kelurahan : -
Kecamatan: Singaraja Kabupaten : Buleleng
Kode POS : 81161
:Tlpn.Rumah:- HP: 08170675589
: Masih Hindup
: 4 (Empat)

F. KETERANGAN TENTANG IBUKANDUNG

37. NamaIbuKandung : Sang Ayu Darmiasih

38.Tempat/TanggalLahir
39. A g ama
40.Kewarganegaraan
41. PendidikanTerakhir
42. Pekerjaan
*PNS
* ABRI
* KARYAWANSWASTA : Direksi- Manager – Supervisor – Staf –BUMN/BUMD
* Lain–lain
(Tulis jenis pekerjaan jikatidaktertera)
Penghasilanper-bulan
43. AlamatTempat Tinggal
44.Nomor Telpon
45. MasihHidup/Meninggal Dunia
46. Jumlah anakyang ditanggung
(nama lengkap/jangan disingkat)
: Gianyar,29 November 1966
:Hindu
:Indonesia
:S1
(pilih/tulis jenis pekerjaan ayah/coret yang tidakperlu)
:Guru/Pegawai/Dokter/Perawat/................................
Golongan IV – III – II – I
: Pangkat : Perwira Tinggi-Perwira Menengah-Perwira
Pertama –Temtama – Prajurit -Purnawirawan
: Dokter – Pengacara – Pedagang – Nelayan - Petani-
Sopir – Guru/Pegawai Honor
:................................................................
: Rp.3.871.900
: Jln.Srikandi Gg.Mawar I/No.10
Desa : Sambangan Kelurahan : -
Kecamatan: Singaraja Kabupaten : Buleleng
Kode POS : 81161
:Tlpn.Rumah:- HP:081936539429
: Masih Hindup
:4
G. KETERANGAN TENTANG WALI (Kalau Ada)

47.NamaWali : ……………………………………………....................
(nama lengkap/jangan disingkat)
48.Tempat/TanggalLahir : ……………………………………………....
49. A g ama :……………………………………………..
50.Kewarganegaraan :……………………………………………..
51. PendidikanTerakhir :……………………………………………..
52. Pekerjaan (pilih/tulis jenis pekerjaan ayah/coret yang tidakperlu)
*PNS :Guru/Pegawai/Dokter/Perawat/................................
Golongan IV – III – II – I
* ABRI : Pangkat : Perwira Tinggi-Perwira Menengah-Perwira
Pertama –Temtama – Prajurit -Purnawirawan
* KARYAWANSWASTA : Direksi- Manager – Supervisor – Staf –BUMN/BUMD
* Lain–lain : Dokter – Pengacara – Pedagang – Nelayan - Petani-
Sopir – Guru/Pegawai Honor
(Tulis jenis pekerjaan jikatidaktertera) :................................................................
Penghasilanper-bulan : Rp..........................................................
53. AlamatTempat Tinggal : ………………………………………………................
Desa : ............................ Kelurahan : ...........................
Kecamatan: ...................... Kabupaten : ......................
Kode POS : .......................
54.Nomor Telpon :Tlpn.Rumah:……………… HP:.................………...
55. Hubungandenganwali : …………………………………………………

H. KEGEMARANSISWA
56.Kesenian :Mekidung bali, nyanyi, megenjek
57.Olahraga :Renang
58. Organisasi/Kemasyarakatan : Satgas
59. Lain–lain :-

Singaraja, 1 Oktober 2021

(Desak Putu Citra Krisna Santi )