DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

Jl. Rumah Sakit Haji – Medan Estate 20237

Medan, 2 Desember 2021

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No: 20/VER/FKUNMAL/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. M. Izzuddin Ikhwan, Dokter Umum
pada bagian Rumah Sakit Umum Haji Medan, atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Polri Daerah Sumatera Utara sektor Medan,
melalui surat Nomor polisi : B/ 39 /IX/2021/SPK yang ditandatangani oleh
penyidik Farid, S.H, pangkat Aiptu, NRP 77100773, jabatan KA SPK Regu 3
maka pada tanggal dua desember tahun dua ribu dua dua puluh satu, pukul
sembilan belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian barat, bertempat
di ruang IGD Rumah Sakit Umum Haji Medan, telah melakukan pemeriksaan luar
jenazah dengan keterangan sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Mr.Yanto
---------------------------------------------------------------------Umur : 34 Tahun
------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin : Laki-laki
------------------------------------------------------------------- Warga Negara : Indonesia
------------------------------------------------------------------- Pekerjaan :
PNS----------------------------------------------------------------------------Alamat
: Medan Tembung--------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH:

1. Label mayat:---------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan adanya label mayat-------------------------------------
2. Tutup bungkus mayat:---------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan pembungkus mayat-------------------------------------
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
Jl. Rumah Sakit Haji – Medan Estate 20237

3. Benda di samping mayat:------------------------------------------------------------

 Ditemukan sebuah dompet berisikan KTP, SIM, STNK, SIM dan dua
lembar uang dua ratus ribu rupiah dan satu uang logam lima ratus
rupiah---------------------------------------------------------------------------------------
----------
4. Perhiasan mayat:----------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan adanya perhiasan------------------------------------------
5. Pakaian mayat:------------------------------------------------------------------------
 Ditemukan satu buah baju kaos dengan lengan pendek berwarna
merah, dengan design ditengah gambar kartun merek tidak
diketahui.-----------------------------------------------------------------------
 Ditemukan satu buah celana panjang berbahan kain berwarna hitam
dengan merek tidak dikteahui------------------------------------------------
6. Tanda-tanda kematian:---------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya lebam mayat pada korban. ---------------------
 Tidak dijumpai adanya kaku mayat pada korban. ---------------------
 Tidak dijumpai adanya tanda-tanda pembusukan mayat pada
korban-------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya pengelupasan kulit pada korban. -------------
7. Identifikasi Umum: ------------------------------------------------------------------
 Telah sesosok mayat, berjenis kelamin laki-laki, umur sekitar
tiga puluh empat tahun, dengan panjang badan seratus tujuh puluh
sentimeter, berperawakan sedang, kulit berwarna sawo matang,
rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, tampak tahi lalat
pada hidung dengan diameter dua sentimeter, tampak jenggot
berwarna hitam berdistribusi jarang dengan panjang satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------
8. Kepala: --------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya kelainan--------------------------------------------
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKU RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
Jl. Rumah Sakit Haji – Medan Estate 20237

9. Rambut:--------------------------------------------------------------------------------
 Dijumpai rambut pendek berwarna hitam, dengan
panjang empat sentimeter, berdistribusi pendek, tidak mudah
dicabut---------------
10. Dahi: -----------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumapai adanya kelainan------------------------------------------
11. Mata: -----------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan tidak ada kelainan. -------------------------------------------
 Mata kiri tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
12. Hidung: --------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya kelainan. -----------------------------------------
13. Telinga: --------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya kelainan. -----------------------------------------
14. Pipi: ------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
15. Mulut: ---------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya kelainan-------------------------------------------
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
Jl. Rumah Sakit Haji – Medan Estate 20237

----------------------------------------------------------------------
16. Gigi: -----------------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi lengkap, berjumlah tiga puluh dua. -------------------------
17. Dagu: ----------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan. -------------------------
18. Leher: ----------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan. -------------------------
19. Dada: ----------------------------------------------------------------------------------
 Dijumpai satu buah luka robek di bagian dada kiri dengan panjang
lima sentimeter dengan lebar dua koma lima sentimeter dan
kedalaman sekitar tujuh sentimeter. Bentuk luka tidak teratur, tepi
luka tidak rata, berwarna merah
-----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
20. Perut: ----------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan. -------------------------
21. Pinggang: -----------------------------------------------------------------------------
 Dijumpai satu buah luka lecet pada bagian pinggang kanan dengan
panjang sembilan sentimeter, lebar lima sentimeter berjarak sebelas
sentimeter dari garis tengah tubuh, berjarak satu sentimeter ke
pinggir pinggang. Bentuk luka tidak teratur, tepi luka tidak rata,
berwarna merah -------------------------------------------------------------
22. Alat kelamin: -------------------------------------------------------------------------
 Tidak dilakukan pemeriksaan. --------------------------------------------
23. Punggung: -----------------------------------------------------------------------------
 Pada punggung kiri, terdapat luka tusuk dengan panjang lima sentimeter
dengan lebar dua sentimeter. Bentuk luka tidak teratur, tepi luka tidak
rata,berwarna merah---------------------------------------------------------------
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
Jl. Rumah Sakit Haji – Medan Estate 20237

24. Bokong: -------------------------------------------------------------------------------

 Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan--------------------------
25. Dubur: ---------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------------------
26. Anggota Gerak Atas: ----------------------------------------------------------------
 Dijumpai kedua ujung jari tangan tampak pucat-------------------------
 Dijumpai satu buah luka lecet masing - masing pada keempat jari
tangan kanan dengan panjang tiga sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter, berjarak dua koma tiga sentimetrer dari ujung jari dan
berjarak satu koma tujuh sentimeter dari pangkal jari. Bentuk luka
tidak teratur, tepi luka tidak rata, berwarna merah. ---------------------
 Dijumpai dua buah luka lecet pada punggung tangan kanan dengan
panjang satu sentimeter, lebar satu sentimeter berjarak nol koma
tujuh sentimeter dari pangkal jari dan berjarak lima sentimeter dari
pergelangan tangan kanan. Bentuk luka tidak teratur, tepi luka tidak

rata, berwarna merah.----------------------------

27. Anggota Gerak Bawah : -------------------------------------------------------------
 Dijumpai kedua ujung jari kaki tampak pucat---------------------------
 Kaki kiri: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan------------------------
Kaki kanan: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
Jl. Rumah Sakit Haji – Medan Estate 20237

PEMERIKSAAN DALAM JENAZAH

 Tidak dilakukan pemeriksaan dalam---------------------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa jenazah seorang laki-laki , dengan umur tiga puluh empat
tahun , dengan panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, berperawakan
sedang, warna kulit berwarna sawo matang, rambut berwarna hitam.

Dari hasil pemeriksaan luar pada jenazah dijumpai luka tusuk pada dada
sebelah kiri, luka tusuk pada pinggang kanan, luka tusuk pada punggung kiri,
luka lecet pada punngung tangan kanan, luka lecet pada jari tangan kanan akibat
kekerasan tumpul.
Penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam. Diperkirakan lama kematian kurang dari 1 jam dengan belum
dijumpai lebam mayat dan kaku mayat.
Demikian visum et repertum ini dibuat sebenar-benarnya
dengan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Medan, 2 Desember 2021

Dokter yang tersebut diatas,

dr. M. Izzuddin Ikhwan