BIO DATA ATLET

Petunjuk
● Mohon Diisi dengan huruf kapital
● Jika kolom isian kurang dapat menambah lembar jawaban lain/dibaliknya
● beri tanda √ pada kolom pilihan yang tersedia

1 Nama Lengkap : A D I T H R I C I P

2 Np. KTP : 3 5 2 2 1 9 0 7 0 3 0 1 0 0 0 5

3 Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro 0 7 - 0 3 - 2 0 0 1

4 Alamat Rumah

● Jalan : SAMBONGREJO

● RT. RW. Kelurahan : 001/015 BALUN

● Kecamatan : CEPU

● Kabupaten : KABUPATEN BLORA

● Provinsi : JAWA TENGAH

5 Agama : ISLAM

6 Sekolah : UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

● Kelas : SEMESTER 2

7 Orang Tua Kandung

● Ayah : EDIANTO

● Ibu : ANIK HIDAYATI

● Alamat : JL BENGAWAN SOLO NO 124

06/02 DUKUH KALANGAN DS PADANGAN BOJONEGORO
JAWA TIMUR

8 Telepon Rumah :

9 Hand Phone : 0 8 2 2 2 4 1 2 6 4 3 4

10 Email : adithrici@gmail.com

11 Jenis Kelamin : X Laki - Laki Perempuan

12 Hobi : OLAHRAGA

13 Tinggi Badan : 163

14 Berat Badan : 60

15 Golongan Darah : B

16 Cabang Olahraga : ATLETIK

17 Nama Klub (Sebelum PPLP) : BIMA ATLETIK CLUB

● Alamat : JL GOLF NO 1 CEPU (LAPANGAN ATLETIK PUSDIKLAT MIGAS CEPU)

18 Prestasi

Tuliskan Prestasi yang pernah anda capai pada kurun waktu 2016 - 2021

No Event Juara/M Catatan

Ket
Nama Tempat Tahun edali Prestasi
1 ASEAN SCHOOL GAMES 4 x 100m SEMARANG 2019 1
2 ASEAN SCHOOL GAMES 100 m SEMARANG 2019 3
3 KEJURNAS ATLETIKANTAR PPLP/SKO BABEL 2019 3
4 Kejurnas atletik babak kualifikasi pon 100 m CIBINONG 2019 2
5

19 Riwayat Kesehatan : Tuliskan (jika ada) tentang Penyakit yang pernah anda derita
selama ini dan kapan dialaminya (tahun)

● TIDAK ADA

20 Riwayat Cedera : Tuliskan (jika ada) tentang Penyakit yang pernah anda derita
selama ini dan kapan dialaminya (tahun)

● TIDAK ADA

21 Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

SEMARANG , 3 APRIL 2021

Nama Atlet,

ADITH RICI PRADANA

 BIO DATA PELATIH
Petunjuk
● Mohon Diisi dengan huruf kapital
● Jika kolom isian kurang dapat menambah lembar jawaban lain/dibaliknya
● beri tanda √ pada kolom pilihan yang tersedia

1 Nama Lengkap :

2 Np. KTP :

3 Tempat, Tanggal Lahir : - -

4 Alamat Rumah

● Jalan :

● RT. RW. Kelurahan :

● Kecamatan :

● Kabupaten :

● Provinsi :

5 Telepon Rumah :

Hand Phone :

6 Email :

7 Agama :

8 Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

9 Hobi :

10 Golongan Darah :

11 Tinggi Badan :

12 Berat Badan :

13 Status : Nikah Lajang Janda/duda

14 Pekerjaan (selain pelatih) : PNS Perusahaan

TNI/POLRI Wiraswasta Lainya……..

15 Cabang Olahraga/Nomor :

16 Nama Klub/Pusdiklat :

● Alamat :

17 Berasal dari mantan atlet : Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan prestasi terbaik yang pernah saudara raih (maksimal 3 event terbaik)!

Event Juara Catatan

No Ket
Nama Tempat Tahun Medali Prestasi
1
2
3

18 Pendidikan Formal : SLTA S-1 S-2 S-3 Lainya

19 Pendidikan non formal : Tuliskan kursus/penataran/penataran pelatih yang pernah
Saudara ikuti kurun waktu 2016 - 2020

Waktu Jumlah Pemberi

no Nama Penataran Tingkat
Pelaksanaan Jam sertifikat

1
2
3

20 Aktifitas/Pengalaman melatih
Sebagai
Nama Kurun waktu
Pelatih/Asiste Ket
No (kulb,Pelatda,Pelatnas) melatih
n
1 Klub :
●
●

2 Pelatda :
●
●

3 Pelatnas :
●
●

21 Prestasi atlet yang pernah dibina :

Event Juara / Catatan Kurun waktu

No Nama atlet Nama Tempat Tahun melatih ket
Medali Prestasi

1
2
3
4

, 2021
Nama Pelatih,
 BIO DATA MANAGER
Petunjuk
● Mohon Diisi dengan huruf kapital
● Jika kolom isian kurang dapat menambah lembar jawaban lain/dibaliknya
● beri tanda √ pada kolom pilihan yang tersedia

1 Nama Lengkap :

2 Np. KTP :

3 Tempat, Tanggal Lahir : - -

4 Alamat Rumah

● Jalan :

● RT. RW. Kelurahan :

● Kecamatan :

● Kabupaten :

● Provinsi :

5 Telepon Rumah :

Hand Phone :

6 Email :

7 Agama :

8 Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

9 Hobi :

10 Golongan Darah :

11 Tinggi Badan :

12 Berat Badan :

13 Status : Nikah Lajang Janda/duda

14 Pekerjaan (selain pelatih) : PNS Perusahaan

TNI/POLRI Wiraswasta Lainya……..

15 Cabang Olahraga :

16 Alamat :

17 Berasal dari mantan atlet : Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan prestasi terbaik yang pernah saudara raih (maksimal 3 event terbaik)!

Event Juara Catatan

No Ket
Nama Tempat Tahun Medali Prestasi
1
2
3

18 Pendidikan Formal : SLTA S-1 S-2 S-3 Lainya

19 Pendidikan non formal : Tuliskan kursus/penataran/penataran kepemimpinan yang pernah
Saudara ikuti kurun waktu 2016 - 2021

Waktu Jumlah Pemberi

no Nama Penataran Tingkat
Pelaksanaan Jam sertifikat

1
2
3

20 Aktifitas/Pengalaman sebagai manager

Sebagai
Nama
Kurun waktu Manager/Asis Ket
No (klub,Pelatda,Pelatnas)
ten
1 Klub :
●
●

2 Pelatda :
●
●

3 Pelatnas :
●
●

21 Prestasi tim yang pernah dipimpin :

Event Juara / Catatan Kurun waktu

No Cabor Nama Tempat Tahun manager ket
Medali Prestasi

1
2
3
4

, 2021
Nama Manager,
 BIO DATA TENAGA PENDUKUNG
Petunjuk
● Mohon Diisi dengan huruf kapital
● Jika kolom isian kurang dapat menambah lembar jawaban lain/dibaliknya
● beri tanda √ pada kolom pilihan yang tersedia

1 Nama Lengkap :

2 Np. KTP :

3 Tempat, Tanggal Lahir : - -

4 Alamat Rumah

● Jalan :

● RT. RW. Kelurahan :

● Kecamatan :

● Kabupaten :

● Provinsi :

5 Telepon Rumah :

Hand Phone :

6 Email :

7 Agama :

8 Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

9 Hobi :

10 Golongan Darah :

11 Tinggi Badan :

12 Berat Badan :

13 Status : Nikah Lajang Janda/duda

14 Pekerjaan (selain pelatih) : PNS Perusahaan

TNI/POLRI Wiraswasta Lainya……..

15 Cabang Olahraga :

16 Alamat :

17 Berasal dari mantan atlet : Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan prestasi terbaik yang pernah saudara raih (maksimal 3 event terbaik)!

Event Juara Catatan

No Ket
Nama Tempat Tahun Medali Prestasi
1
2
3

18 Pendidikan Formal : SLTA S-1 S-2 S-3 Lainya

19 Pendidikan non formal : Tuliskan kursus/penataran/penataran yang pernah
Saudara ikuti kurun waktu 2016 - 2021

Waktu Jumlah Pemberi

no Nama Penataran Tingkat
Pelaksanaan Jam sertifikat

1
2
3

20 Aktifitas/Pengalaman

Nama Kurun waktu

Sebagai Ket
No (kulb,Pelatda,Pelatnas) melatih
1 Klub :
●
●

2 Pelatda :
●
●

3 Pelatnas :
●
●

21 Prestasi atlet yang pernah dibina :

Event Kurun waktu

Juara / Catatan
No Nama atlet Nama Tempat Tahun
tenaga ket
Medali Prestasi pendukung

1
2
3
4

, 2021
Nama,