CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni / Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak Jumlah : ............. Buah
TAHUN : SUMBERA AIR : PDAM / Sumur / Lainnya
Tempat sampah : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

AN

N
TGL/BL/TH BERKEBUT

AA
NAMA ANGGOTA TEMPAT

A
STATUS

K
M
NO. L/P LAHIR/ UHAN PENDIDIKAN PENGEM KET

DI

RJ

N
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR PENGHAYAT PERENCA

G
I

AN

TA
KHUSUS AN PENGAMAL GOTONG DAN BANGAN

ND

KE

AN
AG
UMUR NAAN

HA
NG
AN PANCASILA ROYONG KETRAMPILA KEHIDUPAN

PE

ND
PE
SEHAT

SE
PA

SA
N BERKOPERASI

KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KECAMATAN

BUKU DI DAWIS
KECAMATAN :

BUKU DI DAWIS
JENIS BUKU JUMLAH

1. CATATAN KELUARGA

2. REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KLP DAWIS

3. REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBUMENINGGAL,

KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BUKU DI RT

1. REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KLP PKK RT

2. REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBUMENINGGAL,

KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BUKU DI RW

1. REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KLP PKK RW

2. REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBUMENINGGAL,

KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BUKU DI DESA

1. REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP.PKK DESA

2. REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBUMENINGGAL,

KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA