LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Personil yang cidera :
Kecelakaan :

Uraian dan Sket Kejadian

Metode Penyelidikan (Fish bone / 5 Why/ Gunung Es, dll )

XX/XX/XXXX/XX Rev.00 Tgl berlaku XX XXXXX XX Hal 1 dari 2 hal

 LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

Kesimpulan

Rekomendasi
Perbaikan / Pencegahan :

Saran :

Pekanbaru, ............................20....

Ketua Penyelidik :

…………………………………… …………………………………

Anggota :

………………………………….. …………………………………

………………………………….. ………………………………….

………………………………….. ………………………………….

XX/XX/XXXX/XX Rev.00 Tgl berlaku XX XXXXX XX Hal 2 dari 2 hal