PERMIT No :
(COLD WORK PERMIT) ……………
Project:  
 

IZIN KERJA INI DI PAKAI SEBELUM PEKERJAAN DI LAKSANAKAN

  Pekerjaan tersebut di atas harus terlebih dahulu mendapat izin dari Facility Supervisor 

Tan!!al :
A. Jenis Pekerjaan:
  n
  a Pkl :
  a
   j Peralatan :
  r
  e (iminta 7leh :
   k
  e (i Ketahui 7leh :
   P
  s
   i
  n
  e
   J

B. Pers!ara"an k#$s$s %ari S$&er'isor( De&ar")en" *ea%.

   G   N
   N   A 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja : Tool bo meetin! sebelum pekerjaan dimulai"sosialisasikan #S$ den!an
   E   P
   L   A semua karya%an
   E   K &. 'in!kun!an : (ilaran! membuan! sampah sembaran! tempat"merusak pohon)tanaman tanpa ijin
   K
   
   C
   I *. Komunikasi +Peralatan) Prosedur, : komunikasi"in-ormasi harus selalu dija!a den!an baik
   P
   ( 
. Tindakan pen!amanan khusus :
/. (i izinkan oleh Tan++a, : .........#am : ......
   E
   S C. *SE C#e0k Lis"
   *
 
   N Tanda Tan!an
   A C*ECK LIST ya Tdk n)a
   T Pelaksana
   A
   R 0elakukan Toll o 0eetin! sebelum bekerja
   A 0elen!kapi pekerja den!an Personnel Protective 23uipment
   -
   S men!inspeksi $lat4alat yan! mau di pakai
   R
   E 0en!erti dan memahami Prosedur Keadaan darurat
   P
   T Personel yan! bekerja sudah terlatih dan kompeten den!an
   S
   I pekerjaannya
   L
   K Paramedis siap bila ada kecelakaan kerja
   C  $rea kerja berbahaya sudah dilakukan pen!amanan
   E
   * 'o!4out dan ta! out sudah dilakukan
   C
   
   R
   /
   S
   I
   .
   R
   E
   P
   U
   S
   (
Extention Permit
Tan++a, Supervisor Site Authority Remarks

 
   N
   A D. PEKERJAAN BERAK*IR
   D
   A
   N Pekerjaan T2'$5 diselesaikan den!an baik dan aman.
   A
   S
   K Peme!an! izin :.................................... Tan!!al :................................#am :................................
   A
   L
   E
   P (iperiksa) diketahui PT 6lobal $rta orneo:.................................... Tan!!al :.................................... #am : :...................
 

   R
   / Pekerjaan ini harus dihentikan se!era apabila %aktu izin kerja telah habis8 pekerjaan telah selesai8 pekerjaan dibatalkan8
   S
   I
   . alarm berbunyi8 ada tumpahan minyak atau kebocoran !as yan! tidak terkontrol di sekitar lokasi pekerjaan8 masalah
   R lain yan! mun!kin men!akibatkan kondisi tidak aman untuk bekerja.  
   E
   P
   U
   S
   -
   T
   I
   L
   I
   C
   A
   1