- 225 -

I. Formulir Pemcr ik sa an clan Pengujian Awal ' Berkala/ Khusus Debu*

KOP INSTANSI YANG

MELAKUKAN PEMERIKSAAN /PENG IJJIAN
----- -----~- ----------

1 . D t1(;'A U '.\1 U f\l

a. Pcrusah.ian
h Alarnat
c. Pcngurus/ Pcn;mggung jawab
cl Lok asi Pcme-r ik sa.m / Pcngujian
c. Nomor Dok u rnr n Pcngujian
Scbclumnya
f. Nornor SKP l',J !~3/ Bidang
g. Nornor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja
Muda y Madv.irUtarna , Penguji K3

2. Pt<.:rv1El~IKSAA.N D1\'\/ ATAU PENGU,JIAN TEKNIS

~t Numa Al.u Uk ur Yang Digunakan
b. Tvpe. Nornor ~tTJ
c. :kgara Pcrnbuat
d. Tzn'.ggal Kalibia si Ekstcrnal Terakhir
c l nst.ansi Pcnukal ibr asi
f. Tanggal Pcmcrik saa n / Pcngujian/
Periguk uru n
g. Wakt.u Pcmcriksann r Pcngujiarr/ Pukul s.d .
Pcnguku ran

J. HASIL PEMl.:RIKS1\AN DAN ATAU PENGUJIAN TEKNIS

r -1 -- --
No. , Ruangun / Bagi an I
No. Titik I Jenis Peng ukuran Tindakan
Pcngukuran Debu (n1, ~/m3) Pengendalian
Hasi l NAB yang tclah
Uku- ,•
dilaksanakan
f- - ---l---------- -- --- ---------+--~----+-- --

L--~---
I<cr.erangan Tit.ik
J______._____.__
lokasi tergambar pada sketsa terlampir.

·1. :\ktodc pcriguk u r.. n yang dipakai:

·1. 1\1'.alisis:
 - 226 -

t ). Kvsimpulan:

7. Per svara tan vang har u s scgera dipenuhi:**

...................... , .
Yang Merneriksa dan Menguji
Disct ujui: Perigawas Ketenaga kerjaan Spesialis K3
Ma naje r Tc k n 1 s , *** Lingkungan Kcrja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja
Mud a/ Madya/ U1 ama/ Penguji K3,

( . .......... ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " " )

NW . NIP/No. REG .

Kctcr angan:
Corel yarn; cidu k pcr lu
Ak Tid a k dir.unakan untuk pcngujian yang dil.ikukan oleh Ahli K3
Lingk ung.m Kcrj., Muda/Madya/UtE:ma/Penguji K3
'u Digunaka n u n t _1k perneriksaan dan pengujian yang dilakukan
1
oleh Ahli
K:3 Lingku nga n Kcrja M uda/ Madya/ Uta ma/ Periguji K3
 - 227 -

. J. For:nulir pr-rnerik saan dc:111 pcngujian awal/ bcrkala/ khusus gas/ uap
Le-rba hava"

KOP INSTANSI YANG

ME:L/\KUKAN PEMERIKSAAN /PENG JJIAN

l . D i\TA U !\1 U f'vl

n. Pcru sah.um
b. Ala mat
c. Pcngurus/Pcn,mggungjawab
cl Loka si Pemeriksaan/Pcngujian
c. Nomor Dokum.-n Perigujian
Sebclumnva
f. Nomor ~~KP P.J 1~3 / Bidang
g Nornor SKP Ahli K3 Lingkungan Kerja
M uda jrvlar!y;i I Uta ma/ Penguji K3

' PEMERIKSAAN D:\N / ATAU PENGU,JIAN TEKNIS

,1. Narna Ala t Uk ur Yang Digunakan

b. Tvpe , Nornor ~n1

c: Negara Pcmb11<11
cl. Tanggal Kalibra si Eksternal Terakhir
c lnstansi Pe ngkalibr asi
f. Tanggal Pcme rik saa n / Pcngujian/
Penguku rm
g. Wakt u Pcmcrik saan r Pcngujian/ Pukul s.d .
Periguk uran

3. 1-:'.ASIL PEMERIKSAAN DAN ATAU PENGUJIAN TEKNIS

Ne. • Ruanuan '.'Jo. Titik Jenis ~eni zukuran Tindakan
/ Bagi an Prngukuran Gas/Gap (bds at au mg/m3) Pengendalian
yang telah

!--+-·· .
Hasil NAB
Ukur dilakukan

L__ ~~!~--~~~~-~~~~~-~~~~
l<t·Lerangan Tit.ik loka si tcrgambar pada sketsa terlampir.

4. Mctodc pcnaukurun yang dipakai:

;,. Ana lisis:

 - 228 -

! r. Kcsimpulan:

...................... , .
Yang Merneriksa dan Menguji
Di set uj u i: Pengawas Ketenaga -cerjaan Spesialis K3
Manajer Teknis,*** Lingkungan Kerja/ Ahli K3 Lingkungan Kerja
Muda/Madya/ U: ama/ Penguji K3,

( ) ( )
J\:IP......... NIP/No. REG .

Keter.mgan:
* Corct yang t id.rk perlu
*" Tida k dijtunakan untuk pengujian yang dil.ikukan oleh Ahli K3
l.inakung.m Ki-rj.. Mucla/Madya/Utama/Penguji K3
,h Digunakan untuk pcmeriksaan dan pengujian yang dilakukan olch Ahli
K3 Lingkungan Kerja Muda/Madya/Utama/Penguji K3