(COLD WORK PERMIT) PERMIT No :

Project: ……………

IZIN KERJA INI DI PAKAI SEBELUM PEKERJAAN DI LAKSANAKAN

Pekerjaan tersebut di atas harus terlebih dahulu mendapat izin dari Facility Supervisor

Tanggal :
A. Jenis Pekerjaan:
n
a Pkl :
j Peralatan :
r
e Diminta Oleh :
k
e Di Ketahui Oleh :
P
s
i
n
e
J

B. Persyaratan khusus dari Su&ervisor( De&art)ent *ead.

G N
NA 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja : Tool box meeting sebelum pekerjaan dimulai&sosialisasikan JSA dengan
E P
L A semua karyawan
E 2. Lingkungan : Dilarang membuang sampah sembarang tempat&merusak pohon/tanaman tanpa ijin
K K
3. Komunikasi (Peralatan/ Prosedur) : komunikasi&informasi harus selalu dijaga dengan baik
IC
I
C
P 4. Tindakan pengamanan khusus :
( 5. Di izinkan oleh Tangga, : .........Jam : ......
P
C. *SE Che0k List
Tanda Tangan
C*ECK LIST ya Tdk n/a
E Pelaksana
S
* Melakukan Toll Box Meeting sebelum bekerja
N Melengkapi pekerja dengan Personnel Protective Equipment
A
T menginspeksi Alat-alat yang mau di pakai
A
R Mengerti dan memahami Prosedur Keadaan darurat
A
- Personel yang bekerja sudah terlatih dan kompeten dengan
S
R pekerjaannya
E
P Paramedis siap bila ada kecelakaan kerja
T Area kerja berbahaya sudah dilakukan pengamanan
S
I Log-out dan tag out sudah dilakukan
S
L
K
C
E
*
C

C
R
0 Extention Permit
SIS
.
R
E
PP
U
U
S
(
S
Tangga, Supervisor Site Authority Remarks

AN
N
A AS A K A L E P
D
 ..... Tanggal :................................Jam :................................
D. P
E
Diperiksa/ diketahui PT Global Arta Borneo:.................................... Tanggal :.................................... Jam : :...................
K
E
R
J
A
A
N
B
E
R
A
K
*
I
R

P
e
k
e
rj
a
a
n
T
E
L
A
H
d
is
e
l
e
s
a
ik
a
n
d
e
n
g
a
n
b
a
ik
d
a
n
a
m
a
n
.

P
e
m
e
g
a
n
g
iz
i
n
:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Δ
0Pekerjaan ini harus dihentikan segera apabila waktu izin kerja telah habis8 pekerjaan telah selesai8 pekerjaan dibatalkan8
—*
* alarm berbunyi8 ada tumpahan minyak atau kebocoran gas yang tidak terkontrol di sekitar lokasi pekerjaan8 masalah
>ΔTP
lain yang mungkin mengakibatkan kondisi tidak aman untuk bekerja.
³
*
>
►
—►
L—L
*ŒL