Nyeri punggung bawah akut: Diagnosis dan Manajemen

Jonathan masuk ke ruang konsultasi dengan keluhan nyeri punggung

bawah menjalar hingga kaki kanannya sejak 2 minggu terkahir. Dia
bekerja dirumah sejak Singapura melakukan Langkah-langkah
pencegahan terhadap respon pandemic COVID-19. Baru-baru ini ia
melakukan olahraga clithenics setelah resah tinggal di rumah. Dia
mencoba melakukan pengobatan sendiri dengan krim anti nyeri otot, tapi
nyeri menetap.

APA ITU NYERI PUNGGUNG BAWAH AKUT?

Nyeri punggung bawah akut didefinisakan sebagai nyeri dari rusuk paling
bawah hingga pantat dan terkadang hingga anggota gerak bawah. Nyeri
secara umum terasa disamping garis tengah. Biasanya akut dan dapat
bertahan hingga enam minggu.

SEBERAPA UMUM ATAU RELEVAN INI PADA PRAKTEK SAYA?

Nyeri punggung bawah akut diperkirakan dialami hingga 80% orang

dewasa di Singapura, menyebabkan kecemasan yang signifikan dan
kelemahan pada pasien. Hal ini sering dialami orang dewasa berusia
antara 30 dan 40 tahun.
Sebagian besar nyeri punggung bawah tidak spesifik, tidak ada penyebab
atau struktur yang dapat diidentifikasi untuk menjelaskan rasa sakit
pasien. Banyak pasien, rasa sakit hilang sendiri dan sembuh dalam waktu
dua minggu dengan intervensi minimal. Selain strain pada punggung
karena aktivitas berlebihan, penyebab umum lainnya nyeri punggung
bawah termasuk patologi diskus intervertebralis seperti robekan annular,
diskus herniasi, degenerative disc disease, osteoartritis sendi facet,
spondilolistesis degeneratif dan stenosis tulang belakang. Penyebab
langka nyeri punggung termasuk penyakit jaringan ikat dan inflamasi
spondiloartropati seperti ankylosing spondylitis, infeksi seperti
spondilodisitis, tumor dan fraktur patologis.
APA YANG BISA SAYA LAKUKAN PADA PRAKTEK SAYA?

Dokter keluarga berperan dalam pengelolaan nyeri punggung bawah akut

termasuk mengidentifikasi dan mendiagnosis etiologi serius nyeri
punggung, menghilangkan rasa sakit pasien melalui berbagai metode
termasuk fisioterapi dan analgesia, dan memberikan pasien istirahat yang
cukup dan sah dengan sertifikat medis atau surat izin.

Anamnesis

Anamnesis komprehensif dan menyeluruh adalah langkah pertama

mencapai diagnosis yang tepat dari keluhan pasien. Informasi umum
terkait rasa sakit dapat diperoleh dengan pertanyaan, termasuk lokasi rasa
sakit di punggung, onset, karakter, durasi dan perjalanan waktu, asosiasi,
faktor eksaserbasi dan yang meringankan, dan tingkat keparahan. Penting
untuk mengeluarkan red flag etiologi nyeri punggung serius, dengan
bertanya tentang riwayat kanker, penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, imunosupresi, penggunaan obat intravena, gejala infeksi
saluran kemih, demam, riwayat trauma yang signifikan, retensi urin, dan
inkontinensia kandung kemih dan usus. Adanya red flag memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan etiologi serius dari nyeri
punggung bawah akut seperti patologi intraabdomen mayor, sindrom
cauda equina, patah tulang dan keganasan (Tabel 1).
Table 1. Red flag etiologi serius pada anamnesis.
Kemungkinan etiologi Penemuan anamnesis
Infeksi Nyeri parah dan operasi lumbar
tahun sebelumnya, riwayat
penggunaan obat intravena, dalam
pengobatan imunosupresan.
Patah tulang Trauma signifikan seperti jatuh dari
ketinggian, riwayat osteoporosis,
riwayat penggunaan steroid jangka
panjang.
Sindrom cauda equina Inkontinesia kandung kemih atau
usus, retensi urin, kehilangan
motoric atau sensoris
kanker Penurunan berat badan yang tidak
 bisa dijelaskan, penurunan nafsu
makan, riwayat kanker
sebelumnya, nyeri saat istirahat.

Anamnesis lebih lanjut dapat diperoleh mengenai ada atau tidak adanya
sciatica. Adanya nyeri menjalar sering memberikan petunjuk tentang
etiologi nyeri punggung. Nyeri tungkai bawah bilateral mengarah ke
prolaps diskus sentral atau stenosis tulang belakang. Nyeri tungkai
unilateral pada distribusi dermatomal memungkinkan kompresi,
impingement atau iritasi akar saraf. Patologi di akar saraf L1-L3 sesuai
dengan rasa sakit di pinggul dan paha, sementara patologi di akar saraf
L4-S1 sesuai dengan nyeri di bawah lutut hingga kaki dan pergelangan
kaki. Lokalisasi kehilangan motorik dan sensorik lebih lanjut dapat dicoba
berkonsultasi dengan bagan American Spinal Injury Assosiation,
memetakan aksi otot dan dermatom tertentu terhadap tingkat neurologis.
Pekerjaan pasien, apakah sedentari dan terikat meja atau pekerjaan aktif
yang membutuhkan tenaga fisik, merupakan komponen penting dari
anamnesis. Informasi seperti baru-baru ini angkat berat atau perubahan
dalam olahraga, duduk lama atau ergonomis buruk, atau bahkan kursi
buruk dapat memberikan petunjuk tentang penyebab nyeri punggung.
Penting untuk memeriksa apakah pasien memiliki defisit fungsional akibat
nyeri punggung bawah. Dengan semua informasi yang ada, dokter
kemudian dapat merumuskan rencana perawatan sehubungan dengan
modifikasi aktivitas dan meningkatkan ergonomi tempat kerja untuk
pasien, sehingga dapat meredakan nyeri pinggang dan mencegah
kekambuhan.

Pemeriksaan fisik

Sistem evaluasi “look, feel, move and special test” standar sistem
muskuloskeletal harus dilakukan. Tes khusus termasuk straight leg raise
test (Gambar 1). Hal ini untuk mengidentifikasi ketegangan akar saraf
lumbosakral, biasanya karena diskopati lumbal dan iritasi akar saraf.
Penting untuk dilakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh, maka
tingkat patologi di tulang belakang dapat terlokalisasi (Gambar 2).

Gambar 1. Ilustrasi tes straight leg raise menunjukkan (a) kaki pasien
terangkat (panah), ketika dokter bisa mengobservasi nyeri menjalar ke
kaki bawah hingga pantat, dan (b) tanda “bowstring” (panah), penekukan
sedikit lutut mengurangi nyeri, diikuti munculnya nyeri saat menekan fossa
poplitea untuk meregangkan saraf skiatika lagi.

Gambar 2. Gambar diagram yang disederhanakan menunjukkan

penemuan neurologis pada nyeri punggung bawah dan korelasinya
terhadap akar saraf yang terkena.
Kunci red flag harus dikeluarkan (Tabel 2). Termasuk adanya defisit
neurologis baru seperti anestesi saddel, hilangnya tonus sfingter anal,
kelemahan mayor motorik anggota badan, demam dan perburukan
neurologis lebih dari satu bulan.
Table 2. Red flag etiologi serius pada pemeriksaan fisik.
Kemungkinan etiologi Penemuan pemeriksaan fisik
Infeksi Demam, adanya infeksi saluran
kemih
Patah tulang Nyeri pada badan vertebra,
 berhubungan dengan
keterbaatasan pergerakan
Sindrom cauda equina Defisit motoric dan sensoris,
anastesi saddle, hilangnya tonus
otot spingter anal
Kanker Penemuan signifikan pada system
lain, seperti benjolan payudara dan
massa abdomen (segera rujuk ke
spesialis terkait)

Singkatnya, terlepas dari reg flag, untuk secara akurat mendiagnosis dan
merawat pasien dengan nyeri punggung bawah akut, dokter keluarga
perlu melakukan anamnesis komprehensif dan pemeriksaan fisik
menyeluruh, dan tidak hanya mengandalkan daftar pemeriksaan red flag.

Investigasi

Pencitraan umumnya tidak diindikasikan untuk sebagian besar pasien

dengan nyeri punggung bawah. Namun, pada pasien yang rasa sakitnya
bertahan lebih dari enam minggu atau memiliki tanda dan gejala
menunjukkan etiologi penyakit mendasarinya serius, perlu dilakukan
pencitraan diagnostik.
Radiografi polos (X-ray) menjadi alat skrining untuk patologi yang jelas
tetapi cenderung memiliki nilai diagnostik kecil, memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang rendah. Jika radiografi biasa-biasa saja tetapi kecurigaan
klinis tinggi terhadap patologi serius, tepat merujuk pasien ke spesialis
untuk investigasi lebih lanjut dengan pencitraan magnetic resonance (MR).
Pencitraan MR memungkinkan tampilan tiga dimensi jaringan lunak dan
tulang dibandingkan dengan radiografi. Computed tomography (CT) dari
tulang belakang diindikasikan jika ada kontraindikasi pencitraan MR.
Penting untuk mengkorelasikan temuan pencitraan CT dan MR dengan
temuan klinis, karena hasil positif palsu meningkat seiring bertambahnya
usia. Tes darah seperti hitung darah lengkap, laju sedimentasi eritrosit dan
kadar protein C-reaktif dapat dilakukan jika infeksi atau neoplasma
sumsum tulang dicurigai.

Terapi

Edukasi dan modifikasi aktifitas

Setelah mengeluarkan etiologi serius, rencana perawatan dengan tujuan

menghilangkan rasa sakit, peningkatan fungsional, dan meminimalkan
waktu istirahat kerja dapat didiskusikan dengan pasien. Untuk pasien
dengan nyeri punggung bawah akut non-spesifik, bukti menunjukkan
bahwa edukasi pasien secara individual lebih efektif daripada tidak sama
sekali edukasi dalam menghilangkan rasa sakit pasien. Diskusi dengan
pasien harus menjelaskan sifat dari rasa sakit, dengan jaminan bahwa
perbaikan akan terjadi seiring waktu. Pasien harus diedukasi tentang
pentingnya postur yang baik saat duduk atau berdiri, serta mengangkat
dengan teknik yang benar, seperti menekuk lutut saat mengangkat benda
berat dan menghindari memutar dan menekuk secara berlebihan saat
melakukannya. Ergonomi tempat kerja dan/atau kerja dari rumah harus
didiskusikan dengan pasien, sehingga mereka dapat menerapkan
perubahan yang membantu memperbaiki postur dan mengurangi nyeri
punggung. Pasien juga harus disarankan untuk tidak tirah baring. Kurang
efektif daripada tetap aktif dalam menghilangkan rasa sakit dan
meningkatkan fungsi. Istirahat di tempat tidur yang lama menyebabkan
pengecilan otot, kekakuan sendi dan penurunan fungsi secara
keseluruhan untuk pasien. Bahkan menyebabkan kondisi serius seperti
ulkus dekubitus dan tromboemboli vena.

Terapi fisik

Pasien didorong memulai fisioterapi lebih awal untuk pengobatan nyeri

punggung bawah. Latihan di rumah yang diarahkan fisioterapis efektif
dalam menghilangkan rasa sakit, mengurangi kekambuhan dan
meningkatkan fungsi secara keseluruhan. Latihan-latihan ini umumnya
dibagi menjadi latihan gerakan dan latihan penguatan. Latihan pergerakan
dan peregangan, termasuk metode McKenzie, membantu mengembalikan
gerakan dan meminimalkan kekakuan, mengurangi sakit punggung.
Latihan penguatan membantu meningkatkan otot inti stabil, mencegah
ketegangan bagian belakang lebih lanjut dan meningkatkan stabilitas
punggung secara keseluruhan. Program latihan ini merupakan
pengobatan hemat biaya untuk nyeri punggung bawah, meningkatkan
interval waktu antara episode nyeri punggung dan mengurangi waktu
istirahat kerja.
Peregangan sederhana termasuk peregangan lutut-ke-dada dan
peregangan rotasi punggung bawah. Pada peregangan lutut-ke-dada,
pasien disarankan berbaring terlentang di lantai dan menarik satu lutut ke
arah dada dan tahan selama lima detik sebelum ulangi dengan lutut
lainnya. Pada peregangan rotasi punggung bawah, pasien disarankan
berbaring terlentang di lantai, menjaga bahu di lantai. Selanjutnya, pasien
menahan kedua lutut ditekuk ke satu sisi, tahan posisi selama 5-10 detik,
sebelum menahan kedua lutut ke sisi yang lain. Metode sederhana lainnya
untuk menghilangkan nyeri punggung adalah membuat pasien berbaring
terlentang di lantai dan menempatkan bola tenis antara punggung dan
lantai, terutama di area otot punggung yang kencang. Tindakan rolling
side-to-side sederhana dapat dilakukan, melemaskan otot tegang dan
menghilangkan rasa sakit (Gambar 3).

Gambar 3. Ilustrasi menunjukkan bola tenis dibawah punggung.

Pemberian es pada onset nyeri punggung bawah akut menghilangkan
rasa sakit dan perbaikan disabilitas jangka pendek. Namun, mungkin tidak
berguna di luar nyeri punggung awal.
Metode lain menghilangkan rasa sakit termasuk akupunktur, penggunaan
alat bantu lumbar, pijat dan manipulasi chiropractic tulang belakang. Mode
ini dapat meredakan nyeri jangka pendek tetapi tidak didukung oleh bukti
kuat dan berkualitas tinggi.

Terapi farmakologi

Acetaminophen dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) merupakan

terapi lini pertama. Efektif dalam meredakan nyeri jangka pendek. NSAID
tidak lebih efektif daripada asetaminofen, dan tidak ada NSAID yang lebih
unggul. Namun, untuk beberapa pasien, jika NSAID pertama tidak efektif,
beralih ke yang lain dapat dipertimbangkan. Sebelum mulai NSAID,
penting meninjau profil pasien, pertimbangan faktor risiko seperti penyakit
gangguan ginjal dan penyakit kardiovaskular. NSAID harus digunakan
pada dosis efektif terendah untuk jangka waktu sesingkat mungkin dan
tidak boleh diminum terus menerus. Pasien ditinjau 1-2 minggu jika rasa
sakit belum membaik secara signifikan.
Pedoman World Health Organization tentang tangga analgesik, opioid,
obat lain diresepkan untuk pereda nyeri pada nyeri punggung bawah,
kemudian dipertimbangkan pada nyeri persisten. Namun, perlu dicatat
bahwa beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan pereda
nyeri dan waktu istirahat antara NSAID dan opioid. Selain itu, opioid
memiliki risiko berbahaya peningkatan dosis dari waktu ke waktu. Opioid
memiliki efek samping yang signifikan seperti mengantuk, mual dan
pusing, perlu kebijaksanaan dokter untuk penggunaan yang hati-hati.
KAPAN MERUJUK KE SPESIALIS?

Pasien datang dengan gambaran sindrom cauda equina atau patologi

tulang belakang serius yang mendasari harus dirujuk ke ahli bedah tulang
belakang secepatnya untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pasien dengan rasa
sakit berlangsung lebih dari enam minggu, menyebabkan gangguan
fungsional, harus dirujuk ke ahli bedah tulang belakang.
Singkatnya, penting untuk melakukan penilaian klinis dalam penggunaan
berbagai metode perawatan secara terpisah atau kombinasi tergantung
pada ide, harapan, dan kekhawatiran pasien. Penting untuk meninjau
pasien pada interval yang tepat dan pertimbangkan merujuk ke spesialis
atau rujukan gawat darurat jika perubahan akut seperti tiba-tiba terjadi
defisit neurologis.

TAKE HOME MESSAGE

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik akurat dan komprehensif diperlukan

untuk menyingkirkan etiologi serius nyeri punggung bawah, termasuk
kanker, patah tulang, infeksi dan sindrom cauda equina.
2. Pencitraan diindikasikan pada pasien nyeri punggung bawah akut bila
ada red flag. Perlu menawarkan pencitraan pada pasien yang gejalanya
menetap setelah enam minggu pengobatan.
3. Tujuan pengobatan menghilangkan rasa sakit, perbaikan fungsi dan
minimalisasi waktu istirahat kerja.
4. Program fisioterapi dan olahraga menghemat biaya untuk mengurangi
rasa sakit, kekambuhan dan kecacatan pasien nyeri punggung bawah
akut.
5. Tirah baring tidak dianjurkan untuk pasien dengan nyeri punggung
bawah akut non-spesifik, karena menyebabkan berbagai efek samping
termasuk deconditioning otot dan kekakuan sendi.
6. Obat-obatan seperti NSAID, asetaminofen dan relaksan otot merupakan
pengobatan lini pertama efektif untuk menghilangkan rasa sakit pasien
nyeri punggung bawah akut.
7. NSAID harus digunakan pada dosis efektif terendah untuk periode
waktu sesingkat mungkin, pertimbangan dan pemantauan faktor risiko
seperti penyakit gangguan ginjal dan penyakit kardiovaskular.

Jonathan mengunjungi klinik satu bulan kemudian untuk follow-up. Dia

dengan senang hati melaporkan bahwa sakit punggungnya telah
membaik. Dia telah mengonsumsi obat anti-inflamasi nonsteroid satu
minggu dan tidak memerlukan analgesia lebih lanjut. Dia aktif latihan
peregangan yang diajarkan padanya. Dia juga mengikuti saran dan
mengurangi intensitas latihan calisthenic dan memodifikasi rutinitas kerja
dari rumah, istirahat yang cukup sambil bekerja serta meningkatkan
ergonomisnya kantornya di rumah.

KONSIL MEDIS SINGAPURA PROGRAM CME KATEGORI 3B

Bena Salah
r
1 Nyeri punggung bawah akut didefinisikan sebagai  
nyeri yang luas dari tulang rusuk paling bawah
hingga pantat.
2 Nyeri punggung bawah akut biasanya menetap  
hingga 3 bulan
3 Penyebeb umum nyeri punggung bawah termasuk  
patologi diskus intervertebral, seperti robekan
annular, herniasi diskuk, penyakit diskus
degenerative, osteoarthritis sendi facet,
spondilolitesis degenerative dan stenosis spinal.
4 Red flag anamnesis untuk pasien nyeri punggung  
bawah dengan penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan dan riwayat kanker.
5 Riwayat penggunaan obat imunosupresan  
mengindikasikan kemungkinan etiologi infeksi
pada pasien nyeri punggung bawah akut.
6 Patologi pada akar saraf L4-S1 berkoresponden  
dengan nyeri pada pinggul dan paha
7 Duduk yang lama dengan ergonomi yang buruk  
bisa menyebabkan nyeri punggung bawah.
8 Straight leg raise test bisa mengidentifikasi  
tegangan akar saraf servikal.
9 Pada pasien diskopati lumlar, tanda “bowstring”  
muncul Ketika menekuk lutut saat straight leg raise
test menimbulkan nyeri menjalar termasuk
ketidakmampuan fleksi pinggul.
10 Deficit motorik pada patologi akar saraf L4  
termasuk ketidakmampuan fleksi pinggul.
11 Dokter tidak boleh hanya bergantung pada cek list  
red flag dalam mendiagnosis dan terapi pasien
nyeri punggung bawah.
12 Pencitraan diindikasikan pada pasein dengan nyeri  
punggung persisten lebih dari enam minggu.
13 Radiologi polos berguna untuk skrening untuk  
patologi yang jelas.
14 Hasil negative palsu CT dan MR meningkat seiring  
usia.
15 Mengangkat beban berat dengan lutut lurus  
mengurangi nyeri lesi tulang belakang
16 Tirah barih berkepanjangan disarankan pada  
semua pasien nyeri punggung bawah akut.
17 Bukti kuat dan kualitas tinggi menunjukkan bahwa  
akupuntur, alat bantu lumbal, pijat, dan manipulasi
spinal chiropractic effectif dalam mengurangi nyeri
jangka Panjang pada pasien nyeri punggung
bawah.
18 Asetaminofen dan obat NSAID merupakan terapi  
lini pertama efektif yang memberikan pereda nyeri
jangka pendek pada pasien nyeri punggung
bawah.
19 Opioid memiliki efek samping signifikan seperti  
 mengantuk dan pusing
20 Pasien dengan nyeri lebih dari enam minggu,  
menyebabkan ganguan fungsi signifikan,
sebaiknya dirujuk ke dokter bedah tulang belakan.