SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Dengan persetujuan orang tua/ wali saya, menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengikuti kegiatan praktek keperawatan di UPTD RSJ PROVINSI BALI
2. Mematuhi peraturan yang berlaku di UPTD RSJ PROVINSI BALI dan menerapkan
protokol kesehatan selama menjalani praktek keperawatan.
3. Menerima risiko yang mungkin timbul selama praktek di UPTD RSJ PROVINSI BALI
yang berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan tidak menuntut pihak UPTD RSJ
PROVINSI BALI terkait risiko yang mungkin timbul yang berhubungan dengan pandemi
COVID-19.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………, ………………2021
Menyetujui :
Orang tua/ Wali Yang membuat pernyataan
Materai

( ) (Nama mahasiswa)
NIM