Kepada Yth:
Bapak/Ibu....
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswi Program S1 Kesehatan
Masyarakat STIK Indonesia Jaya:
Nama : Ayu Noriska Tolule
NPM : 115 017 006
Judul : Strategi Petugas Kesehatan dalam Meningkatkan Kualitas Pelayanan
di Puskesmas Anutoluwu Kecamatan Petasia Barat Kabupaten
Morowali Utara
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu
sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi
responden dan terjadi hal-hal yang merugikan, maka Bapak/Ibu diperbolehkan
mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui, maka saya memohon kesediaan untuk
menanda tangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
saya sertakan pada surat ini.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden, saya ucapkan
terima kasih.
Tiu, 2021
Peneliti,
No. Responden :
Tanggal :
STIK Indonesia Jaya, sampai dengan berakhirnya masa penelitian yang dimaksud.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak
mestinya.
Tiu, 2021
Responden,
Lampiran 3
KUESIONER
A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Inisial :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Masa kerja :
Keterangan :
Sl : Selalu
Sr : Sering
Kk : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah
Jawaban
No Pernyataan
Sl Sr Kk TP
1 Mengupayakan semua petugas hadir di puskesmas
tepat waktu
2 Mengupayakan memberikan pelayanan dengan
ramah
3 Tidak menyegerakan pelayanan ketika pasien
sudah menunggu
4 Tidak mewajibkan petugas berpakaian rapi ketika
memberikan pelayanan
5 Mengupayakan memanfaatkan kotak saran agar
pasien selalu menulis kritik dan saran demi
perbaikan pelayanan
6 Mengupayakan agar segera menyediakan alat
kesehatan yang belum ada
7 Segera mencari solusi jika ada pasien yang
complain terhadap pelayanan
8 Mengutamakan pasien yang emergency
9 Memberikan pelayanan dengan melihat status
sosial pasien
10 Memberikan sanksi pada petugas yang terlambat
atau tidak hadir/absen saat memberi pelayanan