LAMPIRAN 3

PANDUAN PENYUSUNAN

ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT : ____________________TANGGAL DIRAWAT : _______________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : ______________ (L / P) Tanggal Pengkajian : _____________

Umur : _____________________RM No. : _______________________
Alamat : ___________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Informan : ___________________________________________________

II. ALASAN MASUK

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

Bila ya jelaskan _______________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Tidak Berhasil
berhasil

3.
Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

 Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 : _______________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami Ya Tidak
Gangguan Jiwa?

Gejala Riwayat Pengobatan /

Hubungan Keluarga perawatan
________________________ _____________________ ___________________
______________ _____________ ___________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,psiko,sosio,kultural spiritual) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

IV. FISIK
1. Keadaan umum : ____________________________________________
2. Tanda vital : TD : _____ N : ____ S : ____ P : ______
3. Ukur : TB : _____ BB: ____ Turun Naik
4. Keluhan fisik : Tidak Ya jelaskan ……………………
……………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan fisik :
__________________________________________________________________
____

Masalah Keperawatan: ________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : _______________________________________________________
b. Identitas : __________________________________________________________
c. Peran : ____________________________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
_________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_______________________________________________________________
___
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_______________________________________________________________
___
 Masalah Keperawatan :
________________________________________________
4. Spiritual & kultural
a. Nilai dan keyakinan :
_______________________________________________________________
___
b. Kegiatan ibadah :
_______________________________________________________________
___

Masalah Keperawatan :
________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak
tidak sesuai
seperti biasanya

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap

Inkoheren Apatis Lambat

Membisu Tidak Mampu Memulai Pembicaraan

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimase Tremor Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah
Tersinggung

Kontak Mata Defensif Curiga

Kurang
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
7. Persepsi
Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Pembauan Lain-lain sebutkan …………

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

8. Proses Pikir
Tangensial Sirkumstansiality Kehilangan
Asosiasi
 Flight of Blocking Pengulangan
Pembicaraan
Ideas

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

9. Isi Pikir
Obsesif Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide Yang Terkait Pikiran magis

Waham :

Agama Somatik/ Kebesaran Curiga

hipokondrik

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker

kejaran Dosa

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
 11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka
jangka panjang pendek

Gangguan daya ingat saat Konfabulasi

ini

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

14. Daya tilik diri /insight

Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______ s/d _______

Tidur malam lama : _______ s/d _______

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _________ s/d

__________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain
 Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya …………………….. Lainnya …………………………..

Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan : _________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : -
______________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ___________________________________________

Terapi medik : ____________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------

XIII.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------