ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan

Departemen Keperawatan Manajemen
Di Ruang Camar (Penyakit Dalam) RSD Idaman Banjarbaru

Oleh:

M.REZKIANSYAH AL FITRI

NIM : P17212215103

KEMENTIRAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 57 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa medis : Susp Gerd
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri perut dan mual
DATA FOKUS
S : Pasien mengatakan nyeri dan mual
P : Muncul saat terlalu banyak bergerak
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut
S : 2 (0-10)
T : Hilang timbul
O : - K/U baik
- Pasien terpasang infus RL 20 TPM
- Perut terlihat kembung

Diagnosa Keperawatan Utama:

1. Nyeri Akut
 RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria - Standar
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24
jam diharapkan tingkat nyeri
menurun.
Dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi
membaik
2. Keluhan nyeri
menurun
3. Meringis menurun
Rencana Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri
Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Rabu, 08 Desember 2021 (Hari Pertama)

TTD/Nama
Implementasi Catatan Perkembangan
Terang
Manajemen Nyeri S : Pasien datang mengeluh
nyeri perut disertai mual
Observasi: dan pusing
P : Muncul saat terlalu
 Mengidentifikasi lokasi,
banyak bergerak
karakteristik, durasi, frekuensi,
Q : Seperti di tusuk-
kualitas, intensitas nyeri
tusuk
 Mengidentifikasi skala nyeri
R : Nyeri pada perut
 Mengidentifikasi respons nyeri non
S : 2 (0-10)
verbal
T : Hilang timbul
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri O : - K/U baik
 Mengidentifikasi pengetahuan dan - Terpasang infus
keyakinan tentang nyeri RL 20 tpm
 Mengidentifikasi pengaruh nyeri - Perut terlihat
pada kualitas hidup kembung
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik A : Masalah belum teratasi
Terapeutik:
P:
 Memberikan teknik nonfarmakologi - Intervesi dilanjutkan
untuk mengurangi rasa nyeri - Ajarkan terknik
 Mengontrol lingkungan yang manajemen rasa nyeri
memperberat rasa nyeri - Atur posisi pasien
 Memfasilitasi istirahat dan tidur - Monitor TTV
 Mempertimbangkan jenis dan - Kolaborasi pemberian obat
sumber nyeri dalam pemilihan nyeri ( Santagesic 3x1) dan
strategi meredakan nyeri obat mual ( Ondancentron
Edukasi 3x4 mg)

 Menjelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Kamis, 09 Desember 2021 (Hari Kedua)

TTD/Nama
Implementasi Catatan Perkembangan
Terang
Manajemen Nyeri S : Pasien dmengeluh nyeri ulu
hati, mual dan pusing
Observasi: sudah tidak ada,serta
pasien mengeluh belom
 Mengidentifikasi lokasi,
bisa BAB dari kemarin
karakteristik, durasi, frekuensi,
P : Muncul saat terlalu
kualitas, intensitas nyeri
banyak bergerak
 Mengidentifikasi skala nyeri Q : Seperti di tusuk-
 Mengidentifikasi respons nyeri non tusuk
verbal R : Nyeri pada perut
 Mengidentifikasi faktor yang S : 2 (0-10)
memperberat dan memperingan nyeri T : Hilang timbul
 Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri O : - K/U baik
 Mengidentifikasi pengaruh nyeri - Terpasang infus
pada kualitas hidup RL 20 tpm
 Monitor efek samping penggunaan - Perut terlihat
analgetik masih kembung
Terapeutik:
A : Masalah belum teratasi
 Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri P:
 Mengontrol lingkungan yang - Intervesi dilanjutkan
memperberat rasa nyeri - Ajarkan terknik
 Memfasilitasi istirahat dan tidur manajemen rasa nyeri
 Mempertimbangkan jenis dan - Atur posisi pasien
sumber nyeri dalam pemilihan - Monitor TTV
strategi meredakan nyeri - Kolaborasi pemberian obat
Edukasi nyeri ( Santagesic 3x1) dan
obat mual ( Ondancentron
 Menjelaskan penyebab, periode, dan 3x4 mg)
pemicu nyeri - Anjurkan konsumsi
 Menjelaskan strategi meredakan makanan tinggi serat
nyeri
 Mengajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Jumat, 10 Desember 2021 (Hari Ketiga)

TTD/Nama
Implementasi Catatan Perkembangan
Terang
Manajemen Nyeri S : Pasien mengatakan sudah
tidak ada nyeri nyeri ulu
Observasi: hati, mual dan pusing
sudah tidak ada,namun
 Mengidentifikasi lokasi,
pasien masih mengeluh
karakteristik, durasi, frekuensi,
belom bisa BAB
kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri O : - K/U baik
 Mengidentifikasi respons nyeri non - Terpasang infus
verbal RL 20 tpm
 Mengidentifikasi faktor yang - Perut terlihat
memperberat dan memperingan nyeri masih kembung
 Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri A : Masalah belum teratasi
 Mengidentifikasi pengaruh nyeri
P:
pada kualitas hidup
- Intervesi dilanjutkan
 Monitor efek samping penggunaan - Ajarkan terknik
analgetik manajemen rasa nyeri
Terapeutik: - Atur posisi pasien
- Monitor TTV
 Memberikan teknik nonfarmakologi - Kolaborasi pemberian obat
untuk mengurangi rasa nyeri nyeri ( Santagesic 3x1) dan
 Mengontrol lingkungan yang obat mual ( Ondancentron
memperberat rasa nyeri 3x4 mg)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur - Anjurkan konsumsi
 Mempertimbangkan jenis dan makanan tinggi serat
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi

 Menjelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan
 nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Preseptor Lahan RS Preseptor Akademik

Agus Setiawan S.Kep., Ners H.Khairir Rizani, S.SIT, M.Kes