ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA DISPEPSIA DI RUANG AL- HAITAM RUMAH SAKIT

ISLAM BANJARMASIN

OLEH :

FATIMAH

NPM. 2014401110005

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

BANJARMASIN, 2021

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

RUANG AL-HAITAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 6 tahun
Alamat : Keramat 1 Gg. Sri melati no xx
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 04 Desember 2021
Tanggal pengkajian : 06 Desember 2021
Diagnosa Medis : Dispepsia
No. RM : 50.xx.xx
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Keramat 1 Gg. Sri melati no.xx
Hubungan dengan klien : Orang Tua

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan muntah, batuk dengan dahak yang kental.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Pada tanggal 06 Desember 2021 saat pengkajian keluarga klien mengatakan
sebelum dibawa ke rumah sakit, klien batuk dengan dahak yang kental, muntah
kurang lebih 3x dan nafsu makan berkurang. Pada saat di rumah keluarga belum
ada memberikan obat kepada klien. Lalu klien dibawa ke IGD Rumah Sakit Islam
Banjarmasin dan dirawat inap di ruang AL-Haitam 601A. Klien terpasang infus
RL 15 tpm.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien pernah mengalami Stip/kejang sekitar usia 3
tahun,muntaber,tipes, dan alergi udang. Klien juga sebelumnya pernah di rawat di
Rumah Sakit Islam Banjarmasin.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Ibunya mengatakan bahwa dahulu mempunyai penyakit asma 3 tahun yang lalu
tetapi sudah sembuh.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Nadi : 105x/menit
Suhu : 36,3 c
Spo2 : 99%
Respirasion : 25x/menit
 Berat badan : -
Tinggi badan : -
LILA : -

2. Kulit
Warna kulit tidak ikterik, turgor kulit baik kembali < 2 detik, tidak ada lesi,
peradangan dan perdarahan, kulit bersih, kuku putih bersih, tidak ada
sianonis/kebiruan.
3. Kepala dan leher
Tidak ada kelainan struktur, rambut klien hitam, tebal, tidak ada trauma pada
kepala, tidak ada lesi, peradangan, perdarahan, pergerakan leher baik, tidak ada
keterbatasan pada saat menggerakkan leher, klien dapat menoleh
kiri/kanan/atas/bawah dengan baik, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan
kelenjer getah bening.
4. Penglihatan dan Mata
Bentuk mata kiri dan kanan simetris, kunjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus,
penglihatan baik, tidak menggunakan kacamata.
5. Penciuman dan hidung
Bentuk hiduk tidak ada kelainan, kebersihan hidung baik tidak ada lender, tidak
ada lesi,peradangan,dan perdarahan, fungsi penciuman klien baik dapat mencium
berbagai bau sesuai benda tersebut, dapat membedakan bau yang sudah klien
cium/rasakan bau nya, tidak ada nyeri tekan pada area sinus.
6. Pendengaran dan telinga
Bentuk telinga kiri dan kanan simetris, keadaan telinga bersih tidak ada kotoran,
tidak ada lesi, peradangan,dan perdarahan, fungsi pendengaran baik klien mampu
mendengar instrupsi dari perawat dan keluarga dengan baik tanpa menggunakan
alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan gigi
Mukosa bibir terlihat kering, kebersihan mulut baik, sering gosok gigi, klien tidak
menggunakan gigi palsu, fungsi mengunyah baik, lidah dapat digerakkan dengan
baik, fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, pahit, asin.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada klien simetris, pernapasan dan sirkulasi normal, tidak ada benjolan,
suara napas vesikuler/normal antara 100-200 Hz.
9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen tidak ada kelainan, tidak ada asites/pembengkakan
pada perut, tidak ada lesi, peradangan,dan perdarahan.
Auskultasi : Bising usus terdengar 14x/menit.
Palpasi : Tympani
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan
limpa
10. Genetalia dan reproduksi
Klien berjenis laki-laki, tidak terpasang kateter, tidak ada gangguan pada saat
buang air kecil dan buang air besar, tidak ada benjolan pada area genetalia dan
anus klien.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Ekstrimitas atas
a. Motorik
 - Pergerakan tangan kiri terganggu karena terpasang infus
- Pergerakan tangan kanan normal
- Kekuatan kanan/kiri normal
- Tonus otot kanan/kiri normal
- Kondisi gerak baik
b. Sensori
- Tidak ada nyeri
- Ada rangsangan suhu

Ekstrimitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan normal
- Kekuatan kanan/kiri normal
- Tonus otot kanan/kiri normal
c. Sensori
- Tidak ada nyeri
- Ada rangsangan suhu

D S
2444 4444
4444 4444

Ket:
1 : Paralisis total
2 : Tidak ada gerakan teraba atau terlihat adanya kontraksi otot
3 : Gerakan otot penuh menetang gravitasi, dengan sekongan
4 : Gerakan normal menentang gravitasi
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan.
6 : Gerakan normal penuh menetnag gravitasi dengan tahanan penuh atau kuat.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Mandi seperti biasa mandiri, keramas, menggosok gigi sampai bersih
Di RS : Beraktivitas normal bisa jalan sendiri tanpa bantuan, tidak ada gangguan
aktivitas
2. Personal hygiene
Di rumah : Mandi seperti biasa mandiri, keramas, menggosok gigi sampai bersih
Di RS : Keadaan klien bersih ruangan nya juga bersih membuang sampah sesuai
tempatnya.
3. Nutrisi
Di rumah : Makan nasi hanya 2/3 sendok, dan tidak bisa makan udang karena
alergi udang
Di RS : Ada peningkatan makan nasi beberapa sendok dan makan 3 x sehari.
4. Eliminasi
Di rumah : Pada saat dirumah buang air kecil kurang lebih 1/2 gelas per hari dan
buang air besar terkadang dalam sehari tidak ada buang air besar.
 Di RS : Buang air kecil mulai lancar, lumayan banyak dan buang air besar jarang.
5. Seksualitas
-
6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain terlihat baik-baik saja, tetapi pada
saat visit dokter dan juga ketika perawat memberikan perawatan klien merasa takut
dan menangis
7. Spritual
Keluarga selalu berada di samping klien, selalu memberi semangat untuk
memotivasi agar segera sembuh dari penyakitnya, selalu berikhtiar akan
kesembuhannya, dan klien percaya kepada Allah Swt. bahwa penyakitnya akan
sembuh

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HEMATOLO
GI
13.9 g/dl 14.0 - 24.0
HEMOGLOBI 15.6 H /uL 4.0 - 10.0
N 5.32 juta/uL 3.50 - 5.50
LEUKOSIT 261 /uL 150 - 450
ERITROSIT 37.9 % 33.0 - 48.0
TROMBOSIT 71.2 L fl 82.0 - 99.0
HEMATOKRI 26.2 pg 26.0 - 32.0
T 36.8 H g/gl 32.0 - 36.0
MCV 84.5 H % 50.0 - 70.0
MCH 12.8 L % 20.0 - 40.0
MCHC 2.7 % 1.0 - 15.0
GRANULA 2.7 %
LYMPOSIT 4.8 L % 15 - 25
MID
RDW
P-LCR

Ket.
L/H = Diluar batas nilai rujukan
# = Nilai kritis

F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun

Hari,Tanggal,Bulan,Tah Cara Waktu Dosi
Jenis Obat Indikasi
un Pemberian Pemberian s
IGD Mencegah
1x serta
Minggu, 05 Desember Ondancentron Injeksi 00.35 3 mg mengobati
2021 mual dan
muntah
Mencegah
serta
1x 4
Ondancentron Injeksi mengobati
09.17 mg
mual dan
muntah
(antibiotik
3x
1x sefalosporin)
Cefotaxim Injeksi 750
09.17 Infeksi
mg
bakteri
Radang akut
dan kronis
pada selaput
1x 2x2
Lacbon Oral lendir
09.17 bks
(katar),
diare,
sembelit.
(antibiotik
2x 3x
Senin, 06 Desember sefalosporin)
Cefotaxim Injeksi 09.17 750
2021 Infeksi
01.00 mg
bakteri
Meringanka
n gangguan
lambung,
1x seperti
1x
Omeprezole Injeksi 20 penyakit
01.00
mg asam
lambung dan
tukak
lambung.
Radang akut
dan kronis
pada selaput
1x 2x2
Lacbon Oral lendir
19.07 bks
(katar),
diare,
sembelit.
(antibiotik
2x 3x
Selasa, 07 Desember sefalosporin)
Cefotaxim Injeksi 09.00 750
2021 Infeksi
17.01 mg
bakteri
Omeprezole Injeksi 1x 1x Meringanka
09.00 20 n gangguan
mg lambung,
 seperti
penyakit
asam
lambung dan
tukak
lambung.
Radang akut
dan kronis
pada selaput
1x 2x2
Lacbon Oral lendir
19.00 bks
(katar),
diare,
sembelit.