Halaman : 1/ 2
Puskesmas
Kecamatan dr. Murniasi Hutapea
Grogol Petamburan NIP197605072006042006
7. Riwayat Historis
Perubahan
PELAKSANAAN DAN MONITORING
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
No. Dokumen : 202A/UKP-GP/2016
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02 Agustus 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas
Kecamatan dr. Murniasi Hutapea
Grogol NIP197605072006042006
Petamburan
Unit : ……………………………………………………………………………..
Nama Petugas : ……………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………..
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas membuat checklist penggunaan alat pelindung
diri?
2. Apakah Petugas menggunakan APD sesuai dengan indikasi
diantaranya:
a. Sarung tangan: saat melakukan tindakan dengan kontak atau
diperkirakan akan kontak dengan darah, cairan tubuh, sekret,
kulit, mukosa tidak utuh yang terkontaminasi. Petugas melakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah memakai sarung tangan dan
hanya memakai satu sarung tangan untuk satu orang pasien
b. Pelindung wajah (masker atau kaca mata) : petugas dengan
risiko tinggi terpajan lama dengan darah atau cairan tubuh pasien
harus menggunakan pelindung wajah dengan memperhatikan
lapangan pandang dan kenyamanan kerja (contoh: penanganan
paisen TB, tindakan perawatan luka, tindakan mengganti kateter,
dll)
c. Menutup kepala: saat tindakan pembedahan
d. Gaun/jubah pelindung/apron: saat melakukan tindakan yang
berpotensi terpapar darah atau cairan tubuh pasien yang
terkontaminasi
e. Sepatu pelindung: digunakan hanya oleh petugas tertentu seperti
petugas laboratorium, petugas sanitasi dan hanya digunakan di
tempat tersebut
3. Apakah Satuan pelaksana (satpel) unit dan/ atau kepala satuan
pelaksana (kasatpel) UKP mengamati kelengkapan penggunaan
alat pelindung diri?
4. Apakah Satpel unit dan/ atau kasatpel melakukan pemantauan
penggunaan APD dengan mengisi checklist/ form pemantauan
penggunaan alat pelindung diri dengan memberi tanda centang
(√) apabila telah selesai menggunakan alat pelindung diri?
5. Apakah Satpel unit dan/ atau kasatpel melakukan evaluasi hasil
pemantauan penggunaan alat pelindung diri setiap 1 minggu
sekali?
6. Apakah Satpel unit melaporkan hasil pemantauan kepada Kepala
Satuan Pelaksana UKP setiap 1 bulan sekali?
Jumlah
Petugas Pemeriksa
(……………………………….)