Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
Siti Raudoh 1018031116

Kasus Ke :
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...………) (……………………..…………...………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny. Y No Medrec : 00354758

Umur : 68 Tahun Tanggal Masuk : 23 Desember 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 12:37
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN
Respon:
:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
Bersih OPA
Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) NPA
……………………………………………………………….
……………………………………………………………..…
ETT
 Data lain yang mendudukung  ………………………………………………
……………………………………………………………….  ...………….…………………………………
……………………………………………………………….
Breathing:  Oksigen...........................................................L/menit
 Pergerakan dada : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris
 Frekuensi nafas : 24x/menit
Nasal kanul
 Suara nafas : Vesikuler Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor Non Rebreathing Mask
 Data lain yang mendukung :
…………………………………………………………………
 BVM
 ……………………………………………………

Circulation:  Jumlah IV Line: ………………………………..

 Nadi : 69x/menit
Jenis Cairan : NaCl
 Akral : Hangat
 Kesadaran: compos mentis  Kateter urin /diure sis : …………………
 Data lain yang mendukung: Monitor EKG / EKG : sinus rhytem
……………………………………….……………………..
 ……………………………………………………
……………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………………. Waktu selesai: ……………………………….......…..

Peanggunaan Monitor EKG: ………..………………. Penggunaan defibrillator : ………………………….
Volume cairan masuk: ………………………………. Penggunaan Obat obatan: …………………....……
 Evaluasi:
 Kesadaran/GCS Compos menits/15  Nadi 69x/menit  Respirasi 24x/menit  Urin output…..........

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 69 x/menit  Tekanan Darah : 170/90 mmHg

 Respirasi : 24x/menit  Suhu : 36,8°C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian ulu hati

Riwayat Kesehatan:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati. Pasien mengatakan nyeri ulu hati itu dirasakan
sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan rasa nyeri yang ada pada ulu hati ini menyebabkan sedikit
nyesag, keluhan ini muncul karena sebelumnya pasien melakukan aktivitas yang berat yaitu mencuci
pakaian dan mengurusi kegiatan ibu rumah tangga sehingga menimbulkan keletihan dan aktivitas
harian mulai terganggu. Keluhan nyeri tidak disertai mual dan muntah.
Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung dan sejak 2
tahun lalu dan selalu kontrol rutin setiap bulan

Pemeriksaan Fisik:

TD : 170/90 mmHg Nadi : 69x/menit Suhu : 36,5°C

RR : 24x/menit SPO2 : 96x/menit
Keadaan umum didapatkan kesan sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 131/80
mmHg, nadi 132 x/menit, RR 28 x/menit, dan suhu 36,8°C, SPO2 97%
Pada pemeriksaan kepala dan leher penderita tampak nyeri, dan tampak meringis tidak tampak
penggunaan otot bantu napas tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening leher serta tidak
didapatkan adanya peningkatan tekanan vena jugularis Pada inspeksi toraks didapatkan simetris baik
pada konsisi statis dan dinamis, tidak tampak adanya abnormalitas bentuk dada. Pada palpasi
didapatkan fremitus raba di kedua lapang paru baik. Pada perkusi didapatkan sonor di kedua
lapangan paru. Pada auskultasi didapatkan bronkovesikuler di kedua lapangan paru. Pada
pemeriksaan bunyi jantung S1 S2 reguler Pada pemeriksaan jantung, abdomen, didapatkan dalam
batas normal. Pemeriksaan anggota gerak didapatkan hangat dan kering.
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :-

CT SCAN :-
USG :-
LAB :
- Hemoglobin 11,6 gr/dL
- Hematokrit 34%
- Leukosit 7,230 /uL
- Trombosit 203.000 /uL

- Ureum 20

- Kreatinin 0,7

- GDS 117 mg/dL

LAINNYA : EKG

Terapi yang diberikan:

- Furosemid 1x1 amp
- Omeprazole 40 mg
- Ranitidine 2x1 amp
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat2020-2021

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS : Riwayat Penyakit jantung Nyeri Akut
- Pasien datang ke IGD ⇩
mengatakan merasa nyeri di Aktivitas berat
ulu hati ⇩
- Pasien mengatakan nyeri Kelelahan
dirasakan setelah beraktivitas ⇩
berat Tekanan darah meningkat
- Pasien merasa letih merasa ⇩
aktivitas hariannya terganggu Stress
- Pasien mengatakan ada ⇩
riwayat penyakit jantung Hormon gastrin dilepaskan
sejak 2 tahun lalu ⇩
DO Peningkatan asam lambung
- Tampak meringis ⇩
- Tampak sedikit gelisah Menyebabkan nyeri bagian ulu hati
- TD 170/90 mmHg ⇩
Nyeri Akut

DS : Usia tua dengan riwayat jantung Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengakatan kelelahan ⇩
karena akibat terlalu Melakukan aktivitas berat
beraktivitas berat ⇩
- Pasien merasa lemas dan Kelelahan
aktivitas harian terganggu ⇩
- Pasien mengatakan ada Aktivitas harian terganggu
riwayat penyakit jantung ⇩
sejak 2 tahun lalu Intoleransi Aktivitas

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri akut b.d agen pencendera fisiologis

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien:Ny. Y Umur :68 tahun No Medrek: 00.35.47.58 Diagnosa Medis:………………………….

NO TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX KRITERIA HASIL
(SLKI)
SDKI Setelah dilakukan Pengaturan Posisi - Menempatkan pada matras/tempat S : Pasien mengatakan
0074 tidur terapeutik yang tepat nyeri di ulu hati sudah
asuhan keperawatan
- Menempatkan pada posisi nyaman berkurang
selama 1X24 jam dan yang disukai O:
- Memposisikan pada kesejajaran - pasien sudah tampak
Tingkat nyeri Menurun
tubuh yang tepat tenang tidak gelisah
dengan kriteria hasil : - Mengatur posisi untuk mengurangi - Pasien dalam posisi yang
- Keluhan nyeri sesak (mis.semi fowler) nyaman fowler
- Memotivasi untuk lakukan ROM - Tekanan darah 120/80
kepala menurun pasif/aktif mmHg
- Gelisah berkurang - Memberikan bantal yang tepat A : masalah teratasi
pada leher P : Intervensi dihentikan
- Kesulitan tidur - Mengubah posisi jika posisi semua
menurun kurang nyaman
- Menginformasikan saat akan
- Frekuensi nadi dilakukan ubah posisi
membaik
- Tekanan darah
membaik 120/80
mmHg
- Pola tidur
membaik
SDKI Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi - Memonitor kelelahan fisik dan S : Pasien mengatakan
0060 keperawatan selama 1x24 emosional sudah tidak merasa
jam Toleransi Aktivitas - Memonitor pola dan jam tidur kelelahan dan lemah
Meningkat dengan kriteria - Memonitor lokasi dan O : Dapat melakukan
hasil : ketidaknyamanan selama kegiatan secara mandiri
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas A : Masalah teratasi
melakukan aktivitas - Menganjurkan tirah baring P: Intervensi dihentikan
 sehari-hari - Menganjurkan melakukan
- Kelulahan lelah aktivitas secara bertahap
menurun - Melakukan ROM pasif/aktif
- Perasaan lemah - Mengajarkan strategi koping untuk
menurun mengurangi kelelahan
- Tekanan darah
membaik 120/80
mmHg
- Frekuensi nafas
membaik
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : ………. E :…………… M :………….. V :………………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ……………….. R: …………………….. S: ………………… SO2: ….………..

Diagnosa Medis:
………………………….………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

□ Rawat inap di ……………….…….…….

□ Menolak Rawat………………….… ......

□ Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

□ Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam......................................WIB