Format Asuhan Keperawatan Anestesi Kritis

Nama pasien : Ny.F Berat badan : 60kg

No.RM : 098765 Diagnosamed. : trauma brain injury
Jenis kelamin : P Hari rawat ke- : 1
Tanggal lahir : 5 - 5- 1975 Tgl pengkajian : 20 oktober 2021
Umur : 46 thn Ruangan : IGD
Alamat : Bantul
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI
KRITIS
Riwayat Penyakit dan Kesehatan Riwayat penyakit sekarang Riwayat alergi
Keluhan saat MRS Pasien datang dengan keluhan trauma brain Pasien tidak memiliki riwayat alergi
injury sejak 3 hari yang lalu akibat KLL.
Pasien dengan keluhan trauma brain injury
Terdapat luka lecet di bawah mata kiri serta Riwayat pengobatan : Pasien tidak memiliki
Keluhan saat pengkajian benjolan pada tempo parental dextra, pasien riwayat pengobatan
Trauma dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum memiliki riwayat pingsan dan muntah. Jalan
masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu napas bebas tdk ada sumbatan namun pernapasan
lintas.Terdapat luka lecet di bawah mata kiri, takipneu 28x/mnt. GCS 12 tampak gelisah dan
Benjolan pada tempoparental dextra Didapatkan apatis. Ada perdarahan di kepala dan temperature
GCS 12, TD 110/70, N 84x/mnt, takipneu kulit hangat.
28x/mnt Riwayat penyakit keluarga : Pasien tidak
Alasan masuk/dirawat di ICU/ICCU/HCU : - memiliki riwayat penyakit keluarga
Penggunaanalat Kepatenan jalan napas
AIRWAY

ETT/ OPA/ NPA/Trakeostomi: Sekret: Ada / Tidak.

Ukuran: tidak ada Jika ada, karakteristik : tidak ada

Lainnya:
Selang ETT Jumlah dalam cc : tidak ada
Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat : Ya /Tidak
Ventilator : Ya /Tidak Terapi oksigen

©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021

 Mode ventilator Nasal kanul/ face mask/RM/NRM:10 lt/menit;
BREATHING Kontrol : Pressure Control(PC) ....mmHg Sianosis : Ya /Tidak
Volume Control(VC) cc Perifer : Ekstermitas / Telinga / Hidung
SIMV : Pressure Support(PS) .....mmHg Sentral : Lidah / Bibir
RR x/menit Back-up apnea Kedalaman : Normal / Dangkal / Dalam
Lainnya:

©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021

 Hasil Rontgen Thoraks : tidak ada

Auskultasi Palpasi Nadi

CIRCULATION

S1 : Normal /Tidak Ulnaris : Tidak teraba / Lemah / Kuat

S2 : Normal / Tidak Dorsalispedis : Tidakteraba / Lemah / Kuat
Gallop : Ada / Tidak CRT : <2 detik / >2detik
Murmur : Ada /Tidak
Edema
Lainnya : Ada / Tidak, jelaskan
Ekstermitsa atas : Ka- Ki –
Eksteritasbawah : Ka- Ki –
TD:110/70 mmHg; Lainnya
MAP:83 mmHg; Hasil pemeriksaan EKG : tidak ada
Distensi vena jugularis: Ya / Tidak
CVP: cmH2O
Kesadaran:apatis Pengkajian Nyeri Verbal Pengkajian Resiko Jatuh
GCS:E3V3M6 P : post KLL Skala : Morse/Lainnya Skor:85
Total GCS12 Q : seperti ditekan dan ditusuk-tusuk
R : Dikepala bagian atas Penjelasan kualitatif skor : resiko jatuh tinggi
Pupil
Ukuran:Ka2..mm /Kiri2 ..mm S : skala 7
Reflekcahaya : Positif /Negatif T : terus menerus
Pengkajian Risiko Dekubitus
Motorik/Sensorik Skala : 7
Kanormal Skala : Braden/Lainnya
NPAT Score/Lainnya Skor:
Kinormal Skor: Penjelasan kualitatif skor:
Penjelasankualitatifskor:
MANAJEMEN SEDASI PASIEN ICU DENGAN RICHMOND AGITATION
SEDATUON SCALE (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan kontak mata/mata
Skor -1 terbuka bila ada rangsang suara
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) Target skor RASS :
Skor 1 Cemas atau khawatir tetapi gerakan tidak agresif -3 -2 -1 0 1 23
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan ventilator mekanik tidak
sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan perilaku agresif terhadap Skor RASS pasien:
petugas
 URINE
Intake Output Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang Lainnya
Infus :500 cc Hari/tanggal pemeriksaan:
Urine :400 cc Analisa Gas Darah
Oral/NGT : cc pH : 7,35
IWL : cc PaCO2 : 90
Med.Drip : cc PaO2 : 37
Drain : cc HCO3 : 24
Balance cairan : 100 cc BE : 98
Kebutuhan cairan aktual: Enzim Jantung
Kateter urine : Ya /Tidak CK : 140
JikaYa,jenis : Folley / Kondom /Suprapubik
Karakteristik urine : kuning pekat CK-MB:110
Trop-T :78
Elektrolit
Pola BAK pasien (deskripsikan): normal
BOWE Na+ :138
L K+ :4,6
-
Karakteristik feses : feses lunak dan berwarna kuning tidak mengalami Cl :100
diare CA2+ : 8,6
Pola BAB pasien (deskripsikan):normal Mg2+ :1,5
Creatin :0,8
Bisingusus :28 x/menit Ureum :22

Asites : Ya /Tidak Alb :3.7

Hemoroid : Ya /Tidak PT :8,5
Stoma : Ya / Tidak. aPPT :18,3
JikaYa,...
Tipe/Lokasi: Hb:10,3
Nyeri tekan abdomen : tidak GDS :
Massa teraba : tidak ada Lainnya hasil CT Scan : perdarahan intra cerebral regio
Status Nutrisi
BB:60 kg;
TB:160 cm;
IMT:23.4 kg/m2
Konjungtiva anemis :

Kebutuhannutrisiaktual:
Pengkajian Psiko-Sosial- Terapi Obat yang
Spiritual Diberikan

- infusNaCl 20 tpm iv
- ceftriaxone 1gr/12jam iv
- ranitidine 50mg/12jam iv
- ketorolac 30mg/8jam iv
 ANALISA DATA

No. Problem Etiologi(tidakwajibdiisi)

1 DO : Ketidakefektifan pola napas berhubungan
- SpO2 96:%, dengan penurunan kesadaran apatis dan
- RR : 28x/menit, gelisah.
- TD: 110/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit
- Pasien terlihat kesulitan bernafas
DS :
Pasien mengatakan sesak dan pusing
2 DO : Nyeri akut berhubungan dengan post
- Skala nyeri 7 dengan PQRST : KLL.
P : post KLL
Q : seperti ditekan dan ditusuk-tusuk
R : Dikepala bagian atas
S : skala 7
T: terus menerus
- RR: 28x/menit,
- TD: 110/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit,
- Pasien terlihat gelisah.
DS :
- Pasien mengatakan nyeri dibagian
kepala,
- Pasien mengatakan nyeri pada skala
- Pasien mengatakan sesak dan pusing
3 DO : Peningkatan Tekanan Intrakranial
- SpO2 88:%, berhubungan dengan trauma kepala.
- RR: 28x/menit,
- TD: 150/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit,
- Terdapat benjolan di tempoparental
dextra,
- Riwayat pasien pingsan,
- perdarahan di kepala
DS :
Pasien mengatakan pusing dan nyeri dibagian
kepala
4 DO : Resiko Kekurangan cairan berhubungan
- SpO2 : 96%, dengan perdarahan di kepala.
- RR: 28x/menit,
- TD: 122/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit,
- Urine output 400 cc
- Terpasang DC
- Warna urine : kuning pekat
DS :
Pasien mengatakan pusing
5 DO : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
- Pasien terlihat gelisah, cerebral berhubungan dengan trauma
©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021
 - Riwayat pasien pingsan, kepala.
- TD: 150/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit,
- RR : 28x/menit
DS :
pasien mengatakan nyeri dibagian kepala dan
pusing

DIAGNOSA KEPERAWATAN ANESTESI

Aktual
1.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kesadaran apatis dan gelisah
2.Nyeri akut berhubungan dengan post KLL.
3. Peningkatan Tekanan Intrakranial berhubungan dengan trauma kepala
Risiko
1.Resiko Kekurangan cairan berhubungan dengan perdarahan di kepala
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan trauma kepala

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kesadaran apatis dan gelisah.
2. Nyeri akut berhubungan dengan post KLL.
3. Peningkatan Tekanan Intrakranial berhubungan dengan trauma kepala.
4. Resiko Kekurangan cairan berhubungan dengan perdarahan di kepala.
5.Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan trauma kepala.

©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021

 INTERVENSI – IMPLEMENTASI –
EVALUASI

Diagnosa TujuandanKriteria
Keperawatan Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Anestesi
Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Tanggal/Jam : 20 oktober 2021/ Tanggal : 20 oktober 2021
pola napas tindakan keperawatan 2. Pasang alat bantu pernapasan 10.00 - 11.00 WIB
kritis selama 1 x 24 jam oksigen guna mengatasi Jam : 10.01 – 01.05 WIB
diharapkan masalah hipoksia Pukul 10.00 WIB S:
teratasi sebagian/ 3. Monitor respirasi dan status 1. Memonitor TTV - Pasien mengatakan sesak dan
teratasi.Dengan kriteria O2 pusing
hasil: O:
a. Sianosis tidak ada - SpO2 96:%,
atau tanda-tanda - RR : 28x/menit,
hipoksia tidak ada. - TD: 110/70 mmHg,
b. Pola - Nadi : 84x/menit
nafas teratur tidak - Pasien terlihat kesulitan
terjadi takipneu bernafas
c. Tanda A : ketidakefektifan pola napas
Tanda vital dalam belum teratasi
rentang normal. P:
- pasang alat bantu oksigen
- Monitor respirasi dan status O2

Pukul 10.06 WIB Pukul 10.07-11.00 WIB

2. Memasang alat bantu S:-
pernapasan oksigen guna O:
mengatasi hipoksia - RR : 22x/menit
©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021
 3. Memonitor respirasi dan status - Spo2 : 97%
O2 - Terpasang NRM 10 lpm
A : ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

(Salsa Rahmawati)
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri dengan PQRST Tanggal/Jam : 20 oktober 2021/ Tanggal : 20 oktober 2021
tindakan keperawatan 2. Monitor tanda-tanda vital 11.00 - 11.30 WIB
kritis selama 1 x 24 jam 3. kolaborasi dengan dokter Jam: 11.02-11.08 WIB
diharapkan masalah untuk pemberian obat pereda Pukul 11.01 WIB S:
teratasi sebagian/ nyeri. 1. Mengkaji nyeri dengan PQRST - Pasien mengatakan nyeri
teratasi.Dengan kriteria 2. Memonitor tanda-tanda vital dibagian kepala,
hasil: - Pasien mengatakan nyeri pada
1. Nyeri berkurang skala 7.
skala 4-5 - Pasien mengatakan sesak dan
2. Ekspresi wajah pusing
tenang dan nyaman. O:
3. Tanda tanda - Skala nyeri 7 dengan PQRST :
vital dalam P : post KLL
rentan normal Q : seperti ditekan dan ditusuk-
tusuk
R : Dikepala bagian atas
S : skala 7
T: terus menerus
- RR: 28x/menit,
- TD: 110/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit,
- Pasien terlihat gelisah.
A : Nyeri akut belum teratasi
©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021

Peningkatan Setelah dilakukan
Tekanan tindakan keperawatan
Intrakranial kritis selama
1x24 jam diharapkan
masalah teratasi
sebagian/
teratasi.Dengan
criteria hasil:
©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021
P : kolaborasi dengan dokter berikan
obat antinyeri keterolac 30mg/8jam
Pukul 11.09 WIB Jam: 11.10-11.30 WIB
3. Melakukan kolaborasi dengan S :
dokter untuk pemberian obat O :
pereda nyeri - Diberikan antinyeri keterolac
30mg/8jam
- Skala nyeri 5 dengan PQRST :
P: post KLL
Q : seperti ditekan dan ditusuk-
tusuk
R: Dikepala bagian atas
S: skala 5
T : terus menerus
- TD: 112/70 mmHg,
- Nadi : 80x/menit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(Angger Yomanovanka)
1. Kaji perubahan TTV Tanggal/Jam : 20 oktober 2021/ Tanggal : 20 oktober 2021
2. Pantau adanya tanda dan 11.30 - 12.30 WIB
gejala TIK Jam : 11.31 – 11.35 WIB
3. Lakukan tindakan elevasi Pukul 11.30 WIB S : Pasien mengatakan pusing dan
kepala 1. Mengkaji perubahan TTV nyeri dibagian kepala
4. Berikan posisi nyaman 2. Memantau adanya tanda dan O :
5. Kolaborasi dengan dokter gejala TIK - SpO2 88:%,
untuk pemberian obat - RR: 28x/menit,
 a. Me antibiotik - TD: 150/70 mmHg,
nunjukkan fungsi - Nadi : 84x/menit,
sensori motori cranial - Terdapat benjolan di
yang utuh : tingkat tempoparental dextra,
kesadaran mambaik, - Riwayat pasien pingsan,
tidak ada gerakan - perdarahan di kepala
gerakan involunter A : Peningkatan Tekanan
b. TT Intrakranial belum teratasi
V dalam rentan P:
normal - lakukan elevasi kepala
c. Tek - Berikan obat antibiotik
anan systole dan ceftriaxone 1gr/12 jam
diastole dalam Jam : 11.37 – 12.30 WIB
rentang yang S:-
diharapkan Pukul 11.36 WIB O:
3. Melakukan tindakan elevasi - Elevasi kepala 30°
kepala - Diberikan obat antibiotik
4. Memberikan posisi nyaman ceftriaxone 1gr/12 jam
5. Melakukan kolaborasi dengan - SpO2 96:%,
dokter untuk pemberian obat - RR: 22x/menit,
antibiotik - TD: 110/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit,
A : Peningkatan Tekanan
Intrakranial teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

(Sri Aulia Nasrun)

Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign Tanggal/Jam : 20 oktober 2021/ Tanggal : 20 oktober 2021
Kekurangan tindakan keperawatan 2. Kaji adanya tanda tanda 12.30 - 13.30 WIB
cairan kritis selama syok hipovolemik Jam : 12.31 – 12.50 WIB
©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021
 1x24 jam diharapkan
masalah teratasi
sebagian/
teratasi.Dengan
criteria hasil:
1. Mukosa bibir lembab
dan tidak pucat
2. Turgor kuit elastis.
3. TTV dalam rentan
normal
3. Monitor intake dan output
cairan
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemenuhan kebutuhan
cairan
Pukul 12.30 WIB S : Pasien mengatakan pusing
1. Memonitor vital sign O:
2. Mengkaji adanya tanda tanda - SpO2 : 96%,
syok hipovolemik - RR: 28x/menit,
3. Memonitor intake dan output - TD: 122/70 mmHg,
cairan - Nadi : 84x/menit,
- Urine output 400 cc
- Terpasang DC
- Warna urine : kuning pekat
A : Resiko Kekurangan cairan
belum teratasi
P : kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian cairan

Pukul 12.30 WIB Jam : 12.51 – 13.30 WIB

4. Melakukan Kolaborasi dengan S : -
dokter untuk pemenuhan O :
kebutuhan cairan - Terpasang infus Nacl 20 tpm
- Urine output 700 cc
- Terpasang DC
- Warna urine : kuning pucat
A : Resiko Kekurangan cairan
teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

(Tati Meiyana)
Resiko ketidak Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Tanggal/Jam : 20 oktober 2021/ Tanggal : 20 oktober 2021
efektifan perfusi tindakan keperawatan 2. Pantau adanya tanda tanda 13.30 - 14.00 WIB
jaringan cerebral kritis selama peningkatan TIK Jam : 13.31 - 13.40 WIB
1x24 jam diharapkan 3. Lakukan tindakan elevasi Pukul 13.30 WIB S : pasien mengatakan nyeri
©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021
 masalah teratasi kepala 1. Memonitor TTV dibagian kepala dan pusing
sebagian/ 2. Memantau adanya tanda tanda O :
teratasi.Dengan peningkatan TIK - Pasien terlihat gelisah,
criteria hasil: - Riwayat pasien pingsan,
1. Tanda-tanda vital - TD: 150/70 mmHg,
stabil - Nadi : 84x/menit,
2. Peningkatan - RR : 28x/menit
intrakranial tidak A : Resiko ketidak efektifan perfusi
ditemukan (tidak jaringan cerebral belum teratasi
lebih dari 15 mmHg) P : lakukan elevasi kepala 30°

Pukul 13.41 WB Jam : 13.42 – 14.00 WIB

3. Melakukan tindakan elevasi
kepala
S:-
O:
- Elevasi kepala 30°
- TD : 130/70 mmHg,
- Nadi : 84x/menit,
- RR : 22x/menit
A : Resiko ketidak efektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

(Muhammad Ramadan)

*) danseterusnya, diisisesuaidengankebutuhanmasing-masingindividu/kelompok.

©Prodi KeperawatanAnestesiologi Program SarjanaTerapanUniversitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Tahun 2021