Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
NURUL ARIFIN

Kasus Ke :1
Jenis Kasus :
Trauma tumpul abdomen, suspensi abdomen colse
fractur clavicula sinistra

Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Umur : 29 Tahun No. Medrec : 0461614

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tanggal Masuk : 20 Desember 2021

Kasus : Kecelakaan Lalu Lintas Jam : 15 : 55

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon :
Wound Tollet & Hecting situasional
□ Alert □ Verbal □ Pain □ Unresponse
RL : 20 Tpm
Infus Omz 1x40 mg
Infus keterolak 3x1 amp
Infus tetagam 1 amp
Airway : □ Suctioning
□ Bersih □ OPA
□ Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) □ NPA
□ Data lain yang mendudukung
□ ETT
□ Neck Collar

Breathing : □ Oksigen L/menit

 Pergerakan dada : Simetris
□ Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 20x/Menit □ Rebreathing Mask
 Suara nafas : Normal □ Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor □ BVM

 Data lain yang mendukung :

□ -

SPO2 : 100%

Circulation : □ Jumlah IV Line: RL 500cc

 Nadi : 70x/menit
□ Jenis Cairan : Rigen Laktat
 Akral : Hangat
□ Kateter urin /diuresis : tidak ada
 Kesadaran: E4 M6 V5 (Compos Mentis) □ Monitor EKG / EKG : Normal
 Data lain yang mendukung: tidak ada

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : - Waktu selesai: -

Peanggunaan Monitor EKG: - Penggunaan defibrillator : -
Volume cairan masuk: -- Penggunaan Obat obatan: -
 Diasability
 GCS : Compos mentis (E4M6V5)  Pupil: ada (+)  Lateralisasi Motorik : tidak ada
 Data lain yang mendukung: tidak ada
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Exposure
Terdapat luka pada dagu, lutuk kiri, dada kiri dan abdomen

Gastric Tube: -

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : Compos mentis (E4M6V5)  Nadi 85/menit  Respirasi 22x/menit  Urin
Output -

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

 Nadi : 80x/menit  Tekanan Darah : 104/77 mmHg

 Respirasi : 22x/menit  Suhu : 36,6oC

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

Ada luka bagian dagu kiri

Dada
Ada luka pada bagian dada kiri
Abdomen
Ada luka bada bagian abdomen kiri

Punggung
-
Pelvis dan Ekstremitas
Ada luka pada bagian lutut kiri 3x0,5cm
 Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : pundak kiri terasa nyeri dan suli digerakan

OBAT : RL : 20 Tpm, Infus Omz 1x40 mg, Infus keterolak 3x1 amp, Infus tetagam 1 amp.

MAKAN :

PENYAKIT : Trauma tumpul abdomen, genus sinistra, suspensi abdomen colse fractur clavicula sinistra

ALERGI : Tidak ada alergi

KEJADIAN : Pasien naik motor menabrak mobil pada belokan, pasien memakai helm, pasien jatuh ke arah kiri.

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :…………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………..……………………………………………………………………...

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………..

LAINNYA : …………………………………………..……………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

Wound Tollet & Hecting situasional
RL : 20 Tpm
Infus Omz 1x40 mg
Infus keterolak 3x1 amp
Infus tetagam 1 amp
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat2020-2021

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Faktor penyebab (lakalntas/jatuh dari Nyer akut b/d agen pencidera
• pundak kiri terasa nyeri dan motor) fisik (Trauma tumpul
suli digerakan ↓ abdomen)
Gaya predisposisi trauma>elastisitas dan
DO : viskositas tubuh
• nyeri sekala 5 ↓
• Adanya luka pada bagian Ketahanan jaringa tidak mampu
abdomen kiri mengompensasi tubuh
• Pasien tampak meringis ↓
• Berfokus pada diri sendiri Trauma abdomen
• Pasien nampak gelisah ↓
Trauma tumpul
↓
Kompensasi organ abdomen
↓
Perdarahan intra abdomen
↓
Peningkatan TIA
↓
Medesak organ intra abdomen
↓
Menekan reseptor nyeri di abdomen
↓
Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyer akut b/d agen pencidera fisik (Trauma tumpul abdomen)

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN
Nama Pasien: Tn. A
suspensi abdomen colse fractur clavicula sinistra
NO TUJUAN DAN KRITERIA
DX (NOC)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x8
jam (L.08066) tingkat
nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
1. keluhan nyeri
menurun
2. meringis menurun
3. sikap protektif
4. gelisah menurun
Umur : 29 tahun No Medrek: 0461614 Diagnosa Medis: Trauma tumpul abdomen,
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
(I.08238) Manajemen Nyeri 1. Megatur posisi nyaman pada
Observasi pasien (semi fowler)
1. identifikasi likasi, karakteristik, 2. Pemberian RL : 20 Tpm
durasi, frekuensi, kualitas, 3. Pemberian Infus Omz 1x40 mg
intensitas nyeri 4. Pemberian Infus keterolak 3x1
2. identifikasi respon nyeri non amp
verbal 5. Pemberian Infus tetagam 1 amp
3. indetifikasi faktor yang
memperberat nyeri
4. montor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. berikan tekhik nonfarmaklogis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
kolaborasi
kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : …………………. E :…………… M :…………….. V :…………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………….. S: ……....… SO2: ….………..

Diagnosa Medis: …………………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat :

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

□ Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

□ Menolak Rawat : ………………….......................................…

□ Di Rujuk Ke RS lain : ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

□ Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam.....................................WIB