Lampiran 1

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

NPM : _____________________ STASE : ____________________

Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot
0 1 2 Nilai

1. Datang dan pulang tepat waktu 4

2. Kesiapan dalam melakukan praktek 4

Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan ruangan

3. 5
dan klien)

Kesiapan dalam memberikan bantuan pada klien

4. 6
(tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif)

5. Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan 6

6. Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan 6

7. Ketepatan dalam melakukan tindakan 3

8. Kecepatan dalam melakukan tindakan 3

9.  Inisiatif 4

Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi di

10. 5
klinik

11. Penampilan umum (kerapian) 4

TOTAL SCORE 50

Evaluator
NILAI

(______________________)

1
Lampiran 2.

PEDOMAN PENILAIAN PRE/POST CONFERENCE

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

NPM : _____________________ STASE : ____________________

Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot
0 1 2 Nilai

1. Persiapan untuk conference 7

Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan issu

2. 8
untuk diskusi kelompok

3. Memberi ide selama conference 7

Mensintesai pengetahuan dan memakainya dalam

4. 7
masalah

5. Menerima ide – ide orang lain 6

6. Mengontrol emosi sendiri 7

Memperlihatkan perhatian dalam group dan

7. 8
kerjasama proses untuk pencapaian kelompok

TOTAL SCORE 50

Evaluator
NILAI

(______________________)

Lampiran 3.

2
 PEDOMAN PENILAIAN KONTRAK BELAJAR

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

NPM : _____________________ STASE : ____________________

Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot
0 1 2 Nilai
A. PERUMUSAN TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Spesifik 3
2. Dapat diukur 3
3. Dapat dicapai 3
4. Target waktu pencapaian 3
5. Relevan dengan kompetensi yang akan dicapai 3
B. PENENTUAN SUMBER PEMBELAJARAN
1. Relevan dengan tujuan belajar 2
2. Variatif 2
3. Kreativitas 3
C. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Relevan dengan tujuan 3
2. Menunjang pencapaian tujuan 3
3. Mencerminkan kemandirian 3
4. Kreativitas 3
TOLOK UKUR PENCAPAIAN TUJUAN DAN
D.
PENETAPAN PENILAIAN
1. Objektif 4
2. Konprehensif 4
3. Kejelasan pelaporan 4
4. Relevan dengan topik pembelajaran 4
TOTAL SCORE 50

NILAI Evaluator

(______________________)

Lampiran 4

PEDOMAN PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

3
NPM : _____________________ STASE : ____________________

Nilai Bobot x
Nilai
No Aspek Yang Di Nilai Bobot
0 1 2

A PENGUASAAN LP

1. Konsep Penyakit (Definisi, etilogi, patofisiologi,

10
manifestasi klinis)

2. Penatalaksanaan 5

B. PROSES KEPERAWATAN

1. Kemampuan melakukan pengkajian

5
Keperawatan

2. Kemampuan menganalisa data 5

3. Kemampuan menegakkan diagnose 5

4. Kemampuan menyusun rencana tindakan 5

5. Kemampuan menganalisa tindakan yang dilakukan. 5

6. Kemampuan mengevaluasi tindakan yang

5
dilakukan.

C. PENAMPILAN

1. Tegas dalam menjawab pertanyaan 3

2. Sikap percaya diri 2

TOTAL SCORE 50

Evaluator
NILAI

(______________________)

Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

4
NPM : _____________________ STASE : ____________________

Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot 0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Keterampilan pengambilan data 2
2. Validitas data 2
3. Kelengkapan data kajian ( data fokus ) 2
B. PERUMUSAN MASALAH
1.Ketepatan menganalisa data 5
2.Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1.Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa 3
Keperawatan
2.Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 2
3.Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa kprwtn 5
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peran serta kllien dan kelg. 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai kriteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindakan lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 3
3. Penampilan klien setelah di rawat 2
F. PENAMPILAN PENGELOLAAN
1. Inisiatif 2
2. Ketelitian pengelolaan 2
3. Tanggung jawab pengelolaan 2
4. Penampilan dan sikap teruji 2
TOTAL SCORE 50

NILAI Evaluator

(______________________)

Lampiran 6

PEDOMAN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

5
NPM : _____________________ STASE : ____________________

Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot
0 1 2 Nilai
A. PERSIAPAN
1. Satpel lengkap dan sistematis 4
2. Media sesuai sasaran dan materi, metode 3
3. Mempersiapkan klien / keluarga dan
2
lingkungan
4. Menguasai materi 4
B. PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak 2
2. Menjelaskan tujuan 2
3. Kejelasan penyampaian 10
4. Penggunaan media 2
5. Memotivasi keterlibatan klien / keluarga 2
C. EVALUASI
1. Melakukan evaluasi pada klien / keluarga 3
2. Evaluasi sesuai tujuan 5
3. Penggunaan waktu efektif 2
D. PENAMPILAN
1. Kreatifitas tinggi 3
2. Ketelitian selama penkes 3
3. Ketenangan selama penkes 3
TOTAL SCORE 50

NILAI Evaluator

(______________________)

Lampiran 7
PEDOMAN PENYUSUNAN SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

1. Pokok bahasan
2. Sub pokok bahasan

6
 3. Topik
4. Sasaran
5. Pemberi materi
6. Pelaksanaan kegiatan
a. Hari / Tanggal
b. Tempat
c. Waktu
7. Tujuan Instruksional (TI)
8. Tujuan Instruksional Umum (TIU)
9. Karakteristik peserta penyuluhan
10. Analisa tugas :
a. know,
b. do,
c. show
11. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
12. Materi penyuluhan
13. Alokasi waktu
14. Strategi Instruksional
15. Proses belajar
16. Media penyuluhan
17. Sumber (daftar pustaka)
18. Variasi pengajaran
19. Evaluasi lampiran (materi dan leaflet)

Lampiran 8

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN K2 – SOCA (PRESENTASI)

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

NPM : _____________________ STASE : ____________________

Nilai Bobot x

7
 No Aspek Yang Di Nilai Bobot 0 1 2 Nilai
A. PRESENTASI
1. Kejelasan menyampaikan asuhan keperawatan
a. Pengkajian 2
b. Diagnosa 2
c. Perencanaan 2
d. Implementasi 2
e. Evaluasi 2
B. PENAMPILAN
1. Ucapan lancer 2
2. Menguasai materi 5
3. Penggunaan waktu tepat 10 menit 2
4. Bersikap santun, luwes, percaya diri 2
C. MEDIA
1. Media mudah di baca dan menarik 2
2. Penggunaan media ( OHP, slide, dll ) 2
D. RESPONSI
1. Anatomi dan fisiologi 5
2. Patofisiologi 5
3. Pengkajian 3
4. Diagnosa 3
5. Perencanaan 3
6. Implementasi 3
7. Evaluasi 3
TOTAL SCORE 50

Evaluator
NILAI

(______________________)

8
 Lampiran 9
BERITA ACARA BIMBINGAN DAN PRESENSI MAHASISWA

: Rumah sakit :
Kelompok
: Ruangan :
Hari/Tanggal
Kehadiran Mahasiswa yang tidak Nama/paraf
No. Nama Mahasiswa Materi Bimbingan
Jam dtg Paraf Jam plg Paraf hadir dan alasannya Pembimbing
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Catatan : Koordinator .....................................
1. Tiap mahasiswa wajib mengisi daftar hadir.
2. Tiap pembimbing wajib mengisi daftar hadir dan berita acara bimbingan mahasiswa.
3. Waktu bimbingan disesuaikan dengan jam praktik mahasiswa. (________________________________)
Lampiran 10

FORMAT KONTRAK BELAJAR

Nama Mahasiswa :
NPM :
STASE :
RS/Ruangan :
PEMBIMBING :
A. Topik :
B. Sub Topik :
C. Tujian Umum :
D. Tujuan khusus :
E. Strategi Pembelajaran :
F. Pencapaian Target :
G. Kriteria Penilaian :
H. Kriteria Waktu :
I. Sumber Pembelajaran :

Disetujui / Tidak disetujui Tanggal, ……………………………

Pada tanggal……………………………….

Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan dan NPM Mahasiswa

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 11

Lampiran 11

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
2. Anatomi Dan Fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Komplikasi
6. Manifestasi klinik
7. Pemeriksaan Diagnostik

B. Konsep Proses Keperawatan

1. Pengkajian
2. Analisis Data/Pathways
3. Diagnosa keperawatan
4. Intervensi keperawatan

C. Daftar Pustaka
Buku Keperawatan (Min 3 judul buku)

Buku Penyakit (min 2 Judul buku)

Internet: (ISBN, ISBN)

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 12

Lampiran 12
SISTEMATIKA PENULISAN RESUME (DAR)
ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN HARIAN

Asuhan keperawatan pada resume (identitas pasien, riwayat keperawatan, data fokus sesuai dengan
masalah yang muncul, rencana tindakan keperawatan, hasil implemetasi yang dilakukan) kasus
didokumentasikan dengan menggunakan model dokumentasi keperawatan FOKUS atau DAR (Data
Action Respon).

Contoh format FOCUS/DAR

Hari / Identitas Pasien

Tgl/Ja DAR (Data Action Respon)
m

Nama: DATA : Tahap pengumpulan obyektif dan subyektif yang mendukung

masalah harus di klasifikasikan
Usia:
Data Subjektif :___________________________________________
L/P:
Data Objektif (tanda-tanda vital dan Pemeriksaan fisik/
Alamat:
focus):___________________________________________________
Diagnosa.medik:
Data Penunjang:__________________________________________
No. Reg:
( therapi, hasil lab, dsb)
Ruangan:
Diagnosa Kep :
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________

ACTION : Tindakan keperawatan dan medis yang sudah dilakukan

untuk mengatasi masalah
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________

RESPONSE : Penjabaran respon pasien terhadap tindakan

keperawatan atau medis yang sudah dilakukan
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 13

Lampiran 13

SISTEMATIKA PEMBUATAN MAKALAH K.2 (KOMPREHENSIF-2)

COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN:
A. Latar Belakang
B. Tujuan penulisan
1. Tujuan Khusus
2. Tujuan Umum
C. Manfaat Penulisan
D. Sistematika Penulisan

BAB II TINJAUAN TEORIS

A. Konsep Dasar Penyakit..........
1. Pengertian
2. Penyebab
3. Anatomi dan Fisiologi
4. Patofisiologi
5. Manifestasi klinik
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan penunjang.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada pasien .........
1. Pengkajian
2. Patway/Analisis Data
3. Perencanaan

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 14

 1. Pengkajian meliputi identitas pasien/penanggungjawab, riwayat keperawatan,
2. Analisis data (daftar masalah).
3. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
4. Intervensi yaitu rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
ditegakkan.
5. Implementasi yang dilakukan
6. Evaluasi
B. Pembahasan
 Pada prinsipnya pembahasan menjawab pertanyaan 5 W + 1 H (What, who, where,
when, why dan how), dengan memperhatikan aspek tahapan proses keperawatan yang
terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi keperawatan. Misalnya diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan,
apa pengertian diagnosa kekurangan cairan? Mengapa diagnosa itu ditegakkan?
Bagaimana memprioritaskan kekurangan volume dalam kasus? Apa rasional rencana
tindakan yang telah dilakukan? Bagaimana kekuatan dan kelemahan dalam
pelaksanaan rencana tindakan? Bagaimana hasil evaluasi dari masalah keperawatan?
 Pembahasan juga menyangkut masalah keperawatan yang
seharusnya ada tetapi tidak diangkat oleh peserta ujian. Mengapa hal itu terjadi? Apa
dampaknya bila masalah itu tidak ditegakkan?

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Contoh penulisan daftar pustaka mengikuti tehnik penulisan “Harvard” : Carpenito, L.J, 1997,
Buku Saku Diagnosa Keperawatan (terjemahan), EGC, Jakarta.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 15

Lampiran 14

KETENTUAN PENULISAN MAKALAH

A. TEKNIK PENGETIKAN
1. Laporan kasus diketik dengan 1,5 spasi, huruf yang dipakai adalah tipe Tme New Roman
dengan ukuran 12, dengan margin 4 cm dari tepi kiri, 3 cm dari tepi kanan, 4 cm dari
batas atas dan 3 cm dari batas bawah.
2. Dalam penulisan makalah harus digunakan Bahasa Indonesia yang baku.
3. Apabila terpaksa harus menggunakan bahasa asing atau istilah yang tidak lazim
digunakan dalam Bahasa Indonesia. Kata tersebut harus diketik dengan huruf italik, yaitu
huruf yang dicetak miring. Bila pada mesin ketik tak ada (huruf italik) dapat digunakan
huruf biasa tetapi diberi garis bawah.

B. KUTIPAN SUMBER PUSTAKA

1. Dibelakang kalimat yang dikutip, ditulis ( nama pengarang sesuai daftar pustaka, tahun:
halaman )
2. Tidak menggunakan tanda petik (“) Contoh : Typus Abdominalis adalah ... ( Suharyo,
1988 : 124 )

C. KERTAS
1. Kertas HVS 70 mg
2. Ukuran kertas kwarto / A4

D. PENYERAHAN LAPORAN:

1. Laporan makalah diserahkan kepada penguji sehari sebelum presentasi berlangsung

2. Digandakan sebanyak 2 eksemplar

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 16

 3. Laporan makalah tanpa dijilid pada saat presentasi kemudian disusun rapi didalam map
warna hijau.
4. Laporan makalah setelah selesai presentasi direvisi (2 hari) kemunian dijilid dengan
cover plastik warna orange/profesi.
Lampiran 15

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN ANAK

Nama Mahasiswa : NPM :

Ruangan : Tgl masuk RS :
Kamar : Tgl pengkajian :
I. IDENTITAS DATA
Nama : ( Inisial ), ex : An.W
Tempat / tanggal lahir : _____________________________________
Usia : _____________________________________
Agama : _____________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________
Alamat : ( tidak boleh lengkap ), ex : Bandung
Nama Ayah : _____________________________________
Pendidikan Ayah : _____________________________________
Pekerjaan Ayah : _____________________________________
Nama Ibu : _____________________________________
Pendidikan Ibu : _____________________________________
Pekerjaan Ibu : _____________________________________
Alamat orang tua : _____________________________________
II. DIAGNOSA MEDIS : _____________________________________

III. WAKTU DAN TEMPAT

Tgl masuk rumah sakit :______________________________________
Tgl pengkajian :______________________________________
Tempat praktik :______________________________________

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan utama
1. Saat masuk Rumah Sakit : _______________________________
2. Saat pengkajian + PQRST : _______________________________
3. Keluhan penyerta : _______________________________
V. RIWAYAT KEHAMLAN DAN KESEHATAN
1. Pre Natal : _______________________________
2. Intra Natal :_______________________________
3. Post Natal : _______________________________

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 17

VI. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit waktu kecil : ____________________________
2. Pernah di rawat di Rumah Sakit : ____________________________
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : ____________________________
4. Tindakan ( operasi ) : ____________________________
5. Alergi : ____________________________
6. Kecelakaan : ____________________________
7. Imunisasi : ____________________________
VII. RIWAYAT KELUARGA
( Buat Genogram jika ada riwayat penyakit keturunan )
VIII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak : ____________________________
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ____________________________
3. Hubungan dengan teman sebaya : ____________________________
4. Pembawaan secara umum : ____________________________
5. Lingkungan rumah : ____________________________
IX. KEBUTUHAN DASAR ( 11 Pola Fungsi Gordon )
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : ________________________
2. Pola nutrisi metabolik : ________________________
3. Pola eliminasi : ________________________
4. Pola tidur dan istirahat : ________________________
5. Pola aktivitas dan latihan : ________________________
6. Pola persepsi kognitif : ________________________
7. Pola persepsi dan konsep diri : ________________________
8. Pola peran hubungan dengan sesama : ________________________
9. Pola koping dan tolerasi terhadap stress : ________________________
10. Pola reproduksi dan seksualitas : ________________________
11. Pola nilai dan kepercayaan : ________________________
(Data dibuat sebelum dan selama sakit)
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : ____________________________________
2. Tanda-tanda vital : ____________________________________
3. Antropometri : ____________________________________
4. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi )
- Kepala :______________________________________
- Mata :______________________________________
- Hidung :______________________________________
- Mulut :______________________________________
- Telinga :______________________________________
- Leher :______________________________________
- Dada :______________________________________
STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 18
 - Perut :______________________________________
- Ekstremitas :______________________________________
- Kulit :______________________________________
- Genetalia :______________________________________
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN ( DDST ) untuk anak usia < 6 tahun.
1. Personal sosial :______________________________________
2. Motorik halus :______________________________________
3. Motorik kasar :______________________________________
4. Bahasa :______________________________________
(Lampirkan hasil pengkajian DDST beserta interpretasi hasilnya)

XII. THERAPI (OBAT) YANG DIDAPAT

1. Parenteral :
No. NAMA OBAT RUTE TERAPI DOSIS INDIKASI
1.
2.
3

2. Oral :
No. NAMA OBAT RUTE TERAPI DOSIS INDIKASI
1.
2.
3

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah, urine, feses
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

2. Pemeriksaan Rontgen/USG :

XIV. INFORMASI TAMBAHAN ( Informasi tindakan pembedahan / riwayat telah dilakukan

tindakan medis )

ANALISIS DATA
Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________
No. Register : _________ D. Medis : __________

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

Selasa Data Subyektif :
12 Sept 2010 -. _______ _______
-Data Obyektif :
STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 19
 -.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________
No. Register : _________ D. Medis : __________

NO DX PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. _______________________ b.d _______________________

2. _______________________ b.d _______________________

Dst… _______________________ b.d _______________________

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________
No. Register : _________ D. Medis : __________
TGL/WAKT NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI TTD
U DX HASIL KEPERAWATAN

Rabu 1. Pola nafas klien efektif setelah 1. Independen ____

13 Sept 10 dilakukan tindakan (mandiri perawat)
J. 09.00 WIB keperawatan selama 3x24 2. Dependen
jam.Dengan kriteria hasil : (tergantung)
-. 3. Interdependen
2. -. (kolaborasi)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________

No. Register : _________ D. Medis : __________

TGL/WAKT NO DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

U KEPERAWATAN
Rabu 1. 1. ______ R/ … .
13 Sept 2. ______ R/ … . _____
201… 3. ______ R/ … .
J. 10.00 WIB 2.
Kamis
14 Sept
201…
J. 10.00 WIB

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 20

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : _________

No. Register : _________ D. Medis : __________

TGL/WAKTU NO DX EVALUASI TTD

KEPERAWATAN

Rabu 1. S :…. _______

13 Sept 201.. O :….
J. 13.00 WIB A :….
P :….
2.

3.
Kamis
14 Sept 201
J. 10.00 WIB

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 21

 Lampiran 16

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DEWASA

Nama Mahasiswa : NPM :

Ruangan : Tgl masuk RS :
Kamar : Tgl pengkajian :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial :……………………………………………………………...
Umur :……………………………………………………………...
Jenis kelamin : ……………………………………………………………..
Status perkawinan :……………………………………………………………...
Jumlah anak :……………………………………………………………...
Agama/Suku :. ……………………………………….................................
Warga negara :……………………………………………………………...
Bahasa yang digunakan :…………………………………………………………….
Pendidikan :………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………
Alamat rumah :……………………………………………………………....
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien :………………………………………………………….
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk :…………………………………………………………………………
Saat pengkajian :…………………………………………………………………………
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan:……………………………………………………………………………….….
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Skala Koma Glasgow
a) Respon motorik : …………………..
b) Respon bicara : …………………..
c) Respon membuka mata : …………………..
Jumlah:
Kesimpulan : …………………………………………..

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 22

 2. Tekanan darah :……………............mmHg
MAP :……………………mmHg
Kesimpulan :…………………………………………….
3. Suhu :…………0C di Oral / Axilla
4. Pernapasan: ………………..x/menit
Irama Pernafasan: Teratur / Kusmaul / Cheynes-stokes
Jenis Pernafasan: Dada / Perut
5. Nadi : ……………………..x/menit
Irama Nadi: Teratur / Tachicardi / Bradichardi / Kuat / Lemah
B. PENGUKURAN
1. Tinggi badan :……………………………………………………….
2. Berat badan :………………………………………………………
3. IMT (Indeks Massa Tubuh):……………………………………………
Kesimpulan :……………………………………………………..
C. GENOGRAM ( gambarkan keadaan klien keluarga min 3 generasi)

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:……………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :...…………………………………………………………………
b) Riwayat keluhan utama :………………………………………………………………
Riwayat penyakit yang pernah dialami :………………………………………………
3. Riwayat kesehatan keluarga :……………………………………………………………
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………………………………..
3. Observasi: ………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut ……………………………………………………………..
b) Hidrasi kulit ………………………………………………………………….
c) Palpebra/conjungtiva ………………………………………………………...
d) Sclera ………………………………………………………………………..
e) Hidung …………………………………………………………………….....
f) Rongga mulut …………………….
g) Gusi :………………………………...
h) Gigi :……………………………...
i) Gigi palsu :…………………………...
j) Lidah ………………………………………………………………………..
k) Pharing ………………………………………………………………………
l) Kelenjar getah bening ………………………………………………………
m) Kelenjar parotis ……………………………………………………………..
STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 23
 n) Abdomen :
o) Kulit :
5. Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
b) USG :
c) Lain-lain :
6. Therapi :
7. Masalah Keperawatan:.......................................................................................................

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………………………
Keadaan sejak sakit :……………………………………………………………………
Observasi :……………………………………………………………………………....
2. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus :…………………….x/mnt
b) Palpasi kandung kemih : Penuh / Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif / Negatif
d) Anus : Peradangan :/ Hemoroid :
3. Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
b) USG :
4. Therapi :
5. Masalah Keperawatan:.......................................................................................................

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit:…………………………………………………………………
Keadaan sejak sakit :……………………………………………………………………
Observasi : ...........................................................................................................................
a) Aktivitas harian :
 Makan :
 Mandi :
 Pakaian : :
 Buang air besar :
 Buang air kecil :
 Mobilisasi di tempat tidur :
b) Postur tubuh
c) Gaya jalan
d) Anggota gerak yang cacat
2. Pemeriksaan fisik:
a) Perfusi pembuluh perifer kuku
STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 24
 b) Thorax dan pernapasan: Bentuk thorax; Vocal premitus; Batas paru hepar; Suara
napas;; Suara ucapan; Suara tambahan.
c) Jantung: Ictus cordis; Batas atas jantung; Batas kanan jantung; Batas kiri jantung
(Bunyi jantung II A; Bunyi jantung II P; Bunyi jantung I T ; Bunyi jantung I M ;
Bunyi jantung II irama gallop; Murmur); Heart Rate.
d) Lengan dan tungkai : Atrofi otot; Rentang gerak; Kaku sendi Uji kekuatan otot : Kiri
dan Kanan; Refleks fisiologi; Refleks patologi; Babinski: kiri dan kanan; Clubing
jari-jari; Varises tungkai.
e) Columna vetebralis: Kelainan bentuk; Nyeri tekan; N.III – IV – VI; N.VIII Romberg
Test; N. XI; Kaku kuduk.
3. Pemeriksaan diagnostik :
a). Laboratorium:
b) Rongent :
c) Lain-lain:
4. Therapi medik :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :.....................................................................................................
Ekspresi wajah mengantuk
Palpebra inferior
Therapi :.........................................................................................................

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi : ………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan: Cornea; Visus; Pupil; Lensa mata.
b) Pendengaran : Kanalis; Membran timpani; Test pendengaran.
c) N I; N II ; N V sensorik; N VII sensorik; N VIII pendengaran.
3. Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
b) Lain-lain :
4. Therapi :.........................................................................................................................

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 25
 a) Kontak mata :……………………………………………………….
b) Rentang perhatian :……………………………………………………….
c) Suara dan cara bicara :……………………………………………………….
d) Postur tubuh :………………………………………………………
2. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang
b) Abdomen : Bentuk ; Banyangan vena; Benjolan massa.
c) Kulit : lesi kulit.
d) Penggunaan protesa.
3. Therapi :.........................................................................................................................
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :………………………………………………………………………
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :…………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan fisik :………………………………………………………………
Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
3. Therapi :.............................................................................................................
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
Observasi :………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan fisik :
a) Tekanan darah :
b) HR :……………….x/mnt
c) Kulit : Keringat dingin.
4. Therapi :....................................................................................................................
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :………………………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( ___________ )

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 26

 B. ANALISIS DATA
Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________
No. Register : _________ Dx. Medis : __________

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Selasa Data Subyektif : ______

12 Sept 2010 -.
Data Obyektif :

2. Data Subyektif :
-.
Data Obyektif

2.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________

No. Register : _________ Dx. Medis : __________

NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 ________ b.d __________

________ b.d __________

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________

No. Register : _________ Dx. Medis : __________

TGL/WKT NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN TTD

DX
Rabu Pola nafas klien efektif setelah 1. Independen
13 Sept 10 1. dilakukan tindakan keperawatan (mandiri perawat) ____
J. 09.00 WIB selama 3x24 jam.Dengan kriteria 2. Dependen
hasil : (tergantung)
-. 3. Interdependen
-. (kolaborasi)

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 27

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________
No. Register : _________ Dx. Medis : __________

TGL/WKT NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD

DX
Rabu R/ … .
13 Sept 10 1. 1. ______ R/ … . ____
J. 10.00 WIB 2. ______ R/ … . _
3. ______
4.
5.

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : _________

No. Register : _________ Dx. Medis : __________

TGL/WKT NO EVALUASI KEPERAWATAN RASIONALISASI TTD

DX
Rabu S :…. R/.
13 Sept 10 1. O :…. R/. ____
J. 13.00 WIB A :…. R/. _
P :…. R/.

G. DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama obat : ................................................................................
2. Klasifikasi/ golongan obat : .................................................................................
3. Dosis umum : ................................................................................
4. Dosis untuk pasien ybs :..................................................................................
5. Cara pemberian obat : .................................................................................
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat: ........................................................................
7. Alasan pemberian obat pada Pasien : ..................................................................
8. Kontra indikasi : ......................................................................................................
9. Efek obat : ..............................................................................................................

BERITA ACARA UJIAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF I (K.1)

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 28
 MAHASISWA PROFESI NERS ANGKATAN XIII.A
STIKES RAJAWALI BANDUNG

Pada hari ini .………......., tanggal ……....bulan.......................tahun 2018, pukul ………...

WIB, telah dilaksanakan Ujian Praktik Klinik Keperawatan Tahun Akademik 2017/2018

Mata Kuliah : …………………………………………..

Koordinator : …………………………………………..

jumlah peserta : ………………….................................. orang.

Catatan kejadian :

1. Peserta yang hadir : …………............................................… orang.

2. Peserta yang tidak hadir : ………............................................…… orang,

3. Nomor ujian / dengan alasan : …………..……………......................................

4. Lain-lain : …………………………………………………

……………………………………………………………………………………….....

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Dibuat di : Bandung,

Tanggal : …………………................... 2018

Evaluator :

1. ..........................................(….……….........……………...)

2. ...........................................(................................................)

3. ...........................................(................................................)

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 29

 PERSENSI MAHASISWA
PESERTA UJIAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF (K1)
MAHASISWA PROFESI NERS ANGKATAN XIII.A T.A.2017/2018
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG

NO. NPM NAMA MAHASISWA PARAF

Bandung, ............................................................ 2018

Evaluator :

1...........................................(.……………………....................)

2. ..........................................(....................................................)

2. ..........................................(....................................................)

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 30

 BERITA ACARA UJIAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF II (K.2)
MAHASISWA PROFESI NERS ANGKATAN XIII.A
STIKES RAJAWALI BANDUNG

Pada hari ini .………......., tanggal ……....bulan.......................tahun 2018, pukul ………...

WIB, telah dilaksanakan Ujian Praktik Klinik Keperawatan Tahun Akademik 2017/2018

Mata Kuliah : …………………………………………..

Koordinator : …………………………………………..

jumlah peserta : ………………….................................. orang.

Catatan kejadian :

1. Peserta yang hadir : …………............................................… orang.

2. Peserta yang tidak hadir : ………............................................…… orang,

3. Nomor ujian / dengan alasan : …………..……………......................................

4. Lain-lain : …………………………………………………

……………………………………………………………………………………….....

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Dibuat di : Bandung,

Tanggal : …………………................... 2018

Evaluator :

1. ..........................................(….……….........……………...)

2. ...........................................(................................................)

3. ...........................................(................................................)

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 31

 PERSENSI MAHASISWA
PESERTA UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMPREHENSIF II (K2)
MAHASISWA PROFESI NERS ANGKATAN XIII.A T.A.2017/2018
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG

NO. NPM NAMA MAHASISWA PARAF

Bandung, ............................................................ 2018

Evaluator :

1...........................................(.……………………....................)

2. ..........................................(....................................................)

3. ..........................................(....................................................)

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 32

 PEDOMAN PENILAIAN UJIAN SIDANG (PRESENTASI)

MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

NIM : _____________________ TEMPAT : _____________________

BOBOT NILAI BOBOT

NO ASPEK YANG DI NILAI 0 1 2 X NILAI
A. PRESENTASI
1. Kejelasan menyampaikan asuhan keperawatan
a. Pengkajian 2
b. Diagnosa 2
c. Perencanaan 2
d. Implementasi 2
e. Evaluasi 2
B. PENAMPILAN
1. Ucapan lancer 2
2. Menguasai materi 5
3. Penggunaan waktu tepat 10 menit 2
4. Bersikap santun, luwes, percaya diri 2
C. MEDIA
1. Media mudah di baca dan menarik 2
2. Penggunaan media ( OHP, slide, dll ) 2
D. RESPONSI
1. Anatomi dan fisiologi 5
2. Patofisiologi 5
3. Pengkajian 3
4. Diagnosa 3
5. Perencanaan 3
6. Implementasi 3
7. Evaluasi 3
TOTAL SCORE 50

Evaluator
NILAI

(___________________)

STIKES Rajaawali /Prodi Pendidikan Profesi Ners /2021-2022 33