FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

TAHUN AKADEMIK SEMESTER GENAP 2020/2021

DIISI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

Nama Lengkap

NPM

Tempat/TTL Tgl Bln Thn

Program Studi 1 = Ners

2 = Sarjana Keperawatan

Judul SKRIPSI/KTI
(diisi lengkap sesuai dengan
Yang tertulis pada hardcover
Skripsi/KTI masing-masing)

Alamat Rumah (Jelas)

Jalan-No Rumah

RT / RW RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kode Pos

Kota

No. Telepon Rumah

Handphone

Alamat E-mail

Asal Instansi
(untuk Prog.Non Reguler/Ners)
Mahasiswa tersebut di atas telah memenuhi persyaratan yudisium. Persyaratan yang harus dipenuhi
adalah sebagai berikut :
PERSYARATAN

1. (…………………………………..)
Telah melunasi biaya pendidikan
(Paraf Kepala Bag. Keuangan)
2. (…………………………………..)
Bebas pinjaman buku perpustakaan
(Paraf Kepala Perpustakaan)
3. (…………………………………..)
Bebas pinjaman alat-alat laboratorium
(Paraf Kepala Laboratorium Institut Kesehatan Rajawali)
4. Telah menyelesaikan seluruh perkuliahan mulai dari
(…………………………………..)
semester pertama sampai dengan semester terakhir
(Paraf Penanggung Jawab Program Studi)

5. Menyerahkan foto berwarna 3x4 3 Lembar, hitam (…………………………………..)

putih 3x4 3 lembar
(Paraf Penanggung Jawab Program Studi)
6. Telah mengikuti PKKMB (…………………………………..)
(Paraf Ka. BAAK)
7. Telah mengikuti LDKM (…………………………………..)
(Paraf Ka. BAAK)

Bandung,………………………………2021
Mahasiswa

(…………………………………………….)
Persyaratan Laporan Skripsi

PERSYARATAN

1. (…………………………………..)
Melampirkan Manuscipt Penelitian
(Paraf Penanggung Jawab Prodi Sarjana Keperawatan)
2. (…………………………………..)
Melampirkan Hardcopy Poster Penelitian
(Paraf Penanggung Jawab Prodi Sarjana Keperawatan)
3. Melampirkan Hardcopy Bebas Plagiat (kurang dari 20% (…………………………………..)
tiap BAB nya)
(Paraf Kepala Perpustakaan)
4. Telah menyerahkan berkas Lengkap dalam bentuk CD
sejumlah 3 CD (Semua Berkas Penelitian termasuk
Proposal penelitian dan juga surat-surat yang berhubungan
(…………………………………..)
dengan penelitian di scan)
(Paraf Penanggung Jawab Prodi Sarjana Keperawatan)

Keterangan /catatan :

Bandung,………………………………2021
Mengetahui, Mahasiswa
Dekan Fakultas Keperawatan

Istianah, S. Kep., Ners, M. Kep. (…………………………………………….)

( NIK. 307.301.004)