LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Bapak/Ibu/Saudara Responden

Di-

Rumah Sakit Daerah Umum Daerah

Dengan Hormat,

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Poltekkes Depkes Kendari

Jurusan Keperawatan, maka saya Dewi Cahyani P00320020011 akan melakukan

penelitian yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Balita Dengan Pneumonia

Dalam Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di Wilayah RSUD Bahteramas Kota

Kendari Tahun 2021”

Tujuan penelitian ini adalah untuk memenuhi persyaratan sebagai tugas

akhir menyelesaikan pendidikan Poltekkes Depkes Kendari Jurusan Keperawatan.

Oleh karena itu, saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk menjadi

responden dalam penelitian ini, selanjutnya kami mohon kesediaan

bapak/ibu/saudara untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan jujur dan

apa adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiaannya.

Demikian, permohonan ini kami buat. Atas bantuan dan partisipasinya

diucapkan terima kasih.

Kendari, Agustus 2021

Peneliti,
 SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini tidak keberatan untuk menjadi

responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Politeknik Kesehatan

Depkes Kendari Jurusan Keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada

Balita Dengan Pneumonia Dalam Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di Wilayah

RSUD Bahteramas Kota Kendari Tahun 2021 “. Dan saya memahami bahwa data

ini bersifat rahasia.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak

manapun, semoga dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Kendari, Agustus 2021

Responden,

( Nama Responden)