NAMA MAHASISWA : Puji Astutik

NIM :

FORMAT PENGKAJIAN KAMAR OPERASI

Tempat Praktek : RS MH Thamrin Salemba
Tanggal Pengkajian : 18-11-2021
Nama Pasien :M
Diagnosa Medis : Appendiks akut
No RM :273996
Tgl Lahir : 17 Juli 1978
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : jl matraman no 13

PENGKAJIAN
A. PRE OPERASI
1. KeadaanUmum :
Compos Mentis GCS: E 4. V 5 M 6
Reaksi pupil: normal yaitu mengecil ketika terkena cahaya ukuran 2 mm

2. Tanda – Tanda Vital :

- TD : 160/81 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Suhu : 36,3
- RR :18 x/menit
- - TB/BB : 150/60
3. Pernafasan
Spontan

4. Penilaian Nyeri
Lokasi : titik McBurney
Derajat : 4 ( nyeri sedang )
 5. Integritas Kulit
Utuh

6. Sign In
Ya

7. Marker Area Operasi

Tidak

B. INTRA OPERASI
Anastesi Mulai : 14.38
Pembedahan : 15.16 S/D 16.00
Jenis Pembiusan : Spinal / Regional
Tanda-Tanda Vital TD : 97/59 MmHg RR : 18 X/Menit N : 76X/Menit
S : 36.3 Oc BB : 47 Kg
Pernafasan : spontan CanulaO2: lpm x/ Menit
Posisi canul infuse : Tangan
Posisi Operasi : Supinasi
Jenis Operasi : Steril
Catheter Urine : Tidak
Cairan Infuse : Jenis RL Jumlah 500/24 Jam
Transfuse : Golongan darah : ……Jumlah ……. cc
IWL (insensible water loos) Jumlah 34,3 cc/jam
Antiseptic Kulit : Betadine 10% Alkohol
Time Out : Ya
Insisi Kulit : Mediana
Electrosurgical : Ya
Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi : Bersih
Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi Utuh : ya
Monitor Anastesi : Ya
Mesin Anastesi : Tidak
Thorniquet : Tidak
Lokasi Thorniquet : Tidak ada
 Pemakaian Implant : Tidak Lokasi ………. Jenis ……..
Irigasi Luka : Ya
Cairan : NaCl

Penilaian Nyeri
Lokasi : titik McBurney
Derajat : 5 ( nyeri sedang )
Tampon
Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi: 10 kasa
Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: 5 kasa
Jumlah jarum sebelum operasi: 1
Jumlah jarum sesudah operasi: 1
Bisturi sebelum operasi: 1 Ukuran 11
Bisturi sesudah operasi : 1 Ukuran 11
Roll kassa sebelum operasi : 10
Roll kassa sesudah operasi :
Jumlah depper sebelum operasi: -
Jumlah depper sesudah operasi :
Diperiksa oleh zr Betty N
Instrumen lengkap: ya
Sign out: ya

Indikator alat yang disterilkan

Internal: Bagus
External: Bagus
C. POST OPERASI
1. Kesadaran: Compos mentis
2. Pernafasan : Spontan
3. Tanda-tanda Vital TD : 128/80 mmHg, N : 100 x/menit S : 36 ˚C
RR : 20 x/menit, BB/TB : 60kg/150 cm SpO2 : 99
4. Penilaian Nyeri : Ya
Lokasi : titik McBurney
Derajat : 5 ( nyeri sedang )
Keterangan :
 5. Perdarahan : ya Jumlah 10 CC
6. Transfusi : tidak Gol Darah….. Jumlah…….
7. Cairan infuse: Jenis RL Jumlah 500 ml
8. Ekstermitas : Hangat
9. Mukosa Mulut : Lembab
10. Turgor Kulit : Elastis
11. Sirkulasi : Merah muda
12. Urine Jumlah……….
13. Catheter Urine : Tidak
14. Obat-obatan yang diberikan :
RL infus no III, ceftrizoxim inj no IV, dexketopvofen inj no III, metronidazol no XV
500mg, S3dd tab I

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. limfosit 24.9 %

B. DATA TAMBAHAN:

1. ceftizoxime 2x2gr
2. metronidolzole (Po) 500mg 3x1
3. PCT tab 3x500
 C. ANALISIS DATA :

No Data Masalah Penyebab / Etiologi

1. DS: Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik

1. klien mengatakan nyeri (Prosedur Oprasi).
Nyeri seblah kanan di
sepanjang titik McBurney

DO:
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 5
3. TD : 128/80 mmHg,
N : 100 x/menit
S : 36 ˚C
RR : 20 x/menit,
BB/TB : 60kg/150 cm
SpO2 : 99
P: klien mengatakan nyeri
dibagian postop App
Q: melilit
R:abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 5
T:tiba tiba

4. klien tampak melindungi

area nyeri
5. klien tampak gelisah
2. DS: Risiko Infeksi Efek Prosedur Invasive
1. Klien mengatakan takut
infeksi pada luka post operasi
2. Klien mengatakan nyeri
pada luka bekas operasi.
 3. Klien mengatakan takut
untuk bergerak karena ada
bekas luka post operasi di
bagian abdomen.

DO:
1. Klien post operasi hari ke
Satu
2. Klien tampak melindungi
daerah jahitan.
3. Klien tampak menahan
Sakit.
4. Skala nyeri 5
5. Luka tampak di balut
dengan verban.
6. terdapat luka pasif operasi
apendektomi 8cm (tindakan
invasif)
TD : 100/80 x/menit
S : 36 ˚C
RR : 20 x/menit,
BB/TB : 60kg/150 cm
SpO2 : 99
3 DS : Intolerasi Aktivitas Kelemahan Fisik
Klien mengatakan lemah
bagian ekstremitas bawah dan
letih dan nyeri pada postop
app

DO:
1. klien terlihat lemah
2. klien mudah berkeringat
3. klien mengalami
gangguaan melakukan
 aktivitas secara mandiri.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa (PE) Nama TTD
Jelas
1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera
Fisik(Prosedur Operasi).
2. Resiko Infeksi Ditandai Dengan Efek Prosedur Infasive.

3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik

E. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan tingkat nyeri menurun Observasi :
fisik(Prosedur oprasi). dengan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi lokasi ,
DS: 1. Keluhan nyeri menurun. karakteristik, durasi,
1. klien mengatakan 2. Meringis menurun. frekuensi, kulaitas nyeri,
nyeri Nyeri seblah 3. Sikap protektif menurun. intensitas nyeri, skala nyeri.
kanan di sepanjang titik 4. Gelisah menurun. Rasional :
McBurney 5. Frekuensi nadi membaik. berguna dalam pengawasan
keefektifan obat, kemajuan
DO: penyembuhan
1. Klien tampak
meringis 2. Identifikasi respon nyeri
2. Skala nyeri 4 non verbal.
TD : 100/80 x/menit Rasional :
S : 36 ˚C Dengan mengidentifikasi
RR : 20 x/menit, respon nyeri non verbal klien
BB/TB : 47 kg/150 cm dapat mengetahui seberapa
SpO2 : 9955kg/160 kuat nyeri yang dirasakan
SpO2 : 98% oleh klien
P: nyeri saat melakukan
aktivitas 3. Identifikasi factor yang
Q: tertusuk - tusuk memperberat dan
R:abdomen kanan memperingan nyeri.
bawah Rasional :
S: skala nyeri 5 dapat membantu memperbaiki
T:tiba tiba beberapa perasaan kontrol /
kemandirian

Terapeutik :
4. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Rasional :
Pemberian teknik
nonfarmakologi dapat
membantu klien dalam
mengurangi kecemasan nyeri

5. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri.
Rasional :
dapat membantu memperbaiki
beberapa perasaan kontrol /
kemandirian

6. Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Rasional :
Untuk mengetahui jenis dan
skala dan sumber nyeri
sehingga dapat bisa dilakukan
intervensi untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan oleh
klien

Edukasi :
7. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
Rasional :
Berguna dalam pengawasan
keefektifan obat, dan
kemajuan peyembuhan

8. Jelaskan strategi meredakan

nyeri
Rasional :
Berguna untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan oleh
klien dan bisa dilakukan
secara mandiri

9. Ajarkan teknik non

farmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri.
Rasional :
Untuk mengurangi rasa nyeri
dengan teknik relaksasi

10. Kolaborasi pemberian

analgetik bila perlu.
Rasional :
Untuk mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan oleh klien
2. Risiko Infeksi ditandai Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
dengan efek prosedur keperawatan tingkat infeksi dengan Observasi :
infasive Kriteria Hasil : 1. Monitor tanda dan gejala
1. Kebersihan tangan meningkat. infeksi local dan sistemik.
DS: 2. Kebersihan badan meningkat. Rasional :
1. Klien mengatakan 3. Demam, kemerahan, nyeri, Untuk mengetahui terjadinya
takut infeksi pada luka bengkak menurun. resiko infeksi dan dapat
post operasi 4. Kadar sel darah putih ditangani sedini mungkin
2. Klien mengatakan meningkat. untuk menghindari terjadinya
nyeri pada luka bekas komplikasi
operasi.
3. Klien mengatakan 2. Batasi jumlah pengunjung
takut untuk bergerak Rasional :
karena ada bekas luka menghindari pemasukan
post operasi di bagian kuman terhadap luka
abdomen.

DO: 3.Berikan perawatan kulit

1. Klien post operasi pada area edema.
hari ke Satu Rasional :
2. Klien tampak Memberikan kenyamanaan
melindungi daerah dan menghindari terjadinya
jahitan. kerusakan kulit
3. Klien tampak
menahan Sakit. 4. Cuci tangan sebelum dan
4. Skala nyeri 5 sesudah kontak dengan klien
5. Luka tampak di balut dan lingkungan klien.
dengan verban. Rasional :
Untuk menghindari
terjadimya pemasukan kuman
ke pasien

5. Pertahankan teknik aseptic

pada klien beresiko tinggi.
Rasional :
Menghindari kuman yang
masuk pada klien dan dapat
menghindari terjadinya resiko
infeksi

Edukasi :
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi.
Rasional :
Memberikan penjelasan
tentang tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya ke dokter dan
perawat

7. Ajarkan cara mencuci

tangan dengan benar.
Rasional : untuk menghindari
terjadinya pemasukan kuman
dan terhindar dari resiko
infeksi

8. Ajarkan etika batuk.

 Rasional :
Untuk menghindari
penyebaran kuman melalui
airbone
9. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
Rasional :
Untuk menjaga asupan
makanan yang dibutuhkan
tubuh

10. Anjurkan meningkatkan

asupan cairan.
Rasional :
Untuk mempertahankan
cairan ditubuh dan dapat
menghindari terjadinya
dehidrasi

3. Intoleransi Aktivitas setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji respon, emosi, sosial,
Berhubungan Dengan keperaawatan maka diharapkan sepiritual
Kelemahan Fisik terpenuhinya kebutuhan pasien Rasional : Untuk mengetahui
secara mandiri Krieria hasil : tingkat ketergantungan pasien
DS : 1. Terpenuhinya kebutuhaan pasien 2. Membatu memenuhi
Klien mengatakan 2. klien mampu melakukan kebutuhan pasien
lemah bagian aktivitas. Rasional : untuk membatu
ekstremitas bawah dan 3. Mentoleransi aktivitas yang bisa memenuhi kebutuhaan pasien
letih dan nyeri pada dilakukan. 3. Menganjurkan keluarga
postop app untuk memenuhi kebutuhan
pasien
DO: Rasional : kebutuhan pasien
1. klien terlihat lemah tepenuhi
2. klien mudah 4. Hindari menjadwalkan
berkeringat aktivias perawatan selama
 3. klien mengalami periode istirahat
gangguaan melakukan Rasional : agar istirahat
aktivitas secara teerpenuhi
mandiri. 5. Kolaborasi dengan ahli
okupasi untuk membantu
progrram aktivits
Rasional : Untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas

A. IMPLEMENTASI

NO TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI TTD

1. 18/11/2021 Nyeri Akut Berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,

Dengan Agen Pencedera karakteristik, durasi, frekuensi,
Fisik(Prosedur Oprasi). kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
P: nyeri saat melakukan aktivitas
Q: tertusuk - tusuk
R:abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 6
T:tiba tiba

2. Mengidentifikasi lokasi nyeri

Hasil : titik mc.burney

3. Mengidentifikasi respon nyeri non

verbal
Hasil : klien mengatakan sedikit
berkurang sakit yang dirasakan

4. Mengidentifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : klien mengatakan di area
bekas operasi

5. Mengidentifikasi pengetahuan dan

keyakinan nyeri
Hasil : klien mengatahui titik lokasi
nyeri yang dirasakan

6. Mengidentifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri
Hasil : klien kooperatif

7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri

terhadap kualitas hidup
Hasil : klien kooperatif

8. Memonitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah diberikan
Hasil : klien mengatakan sedikit
berkurang

9. Memonitor efek samping

penggunaan analgetik
Hasil : klien mengatakan sedikit
berkurang yang dirasakan

10. Memberikan teknik non

farmakologis untuk mengurangi
 nyeri
Hasil : klien kooperatif saat
melakukan teknik relaksasi

11. Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (misalnya
suhu ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan)
Hasil : klien kooperatif

12. Memfasilitasi istirahat dan tidur

Hasil : klien belum bisa istirahat

13. Menjelaskan penyebab, periode

dan pemicu nyeri
Hasil : klien mengetahui pemicu
nyeri disebabkan bekas operasi

14. Mengkolaborasikan pemberian

analgesik
Hasil : klien mengatakan sedikit
berkurang yang dirasakan
2. 18/11/2021 Resiko Infeksi Ditandai 1. Memantau tanda dan gejala infeksi
Dengan Efek Prosedur (suhu, denyut jantung, drainase,
Infasive. penampilan luka, suhu kulit, lesi
kulit, keletihan dan malaise).
Hasil : suhu 36, penampilan luka
menggunakan perban, lesi kulit
bersih, lemas

2. Pantau keluarga dalam melakukan

perawatan luka
Hasil : belum ada keluarga pasien
 3. Mengobservasi keadaan luka tiap
hari, memperhatikan /mencatat
perubahan penampilan luka
Hasil : klien kooperatif
3. 17/11/2021 Intoleransi Aktivitas 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
Berhubungan Dengan beraktivitas
Kelemahan Fisik Hasil : Aktivitas klien dibantu oleh
perawat

2. Mengkaji respon pasien terhadap

aktivitas
Hasil : Klien mengatakan lemas
selesai post op app

3. Mengajarkan teknik penghematan

energi
Hasil : Klien memahami bahwa
untuk menghemat energi maka
aktivitas klien dibantu oleh perawat

4. Memberikan dorongan kepada

klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
Hasil : Klien masih belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri
 F. EVALUASI:
NO TGL DIAGNOSA EVALUASI

1. 18/11/2021 Nyeri Akut Berhubungan Dengan S : klien mengatakan nyeri Nyeri seblah kanan
Agen Pencedera Fisik(Prosedur di sepanjang titik McBurney
Oprasi).
O:
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 4
3. TD : 110/80 mmHg,
N : 90 x/menit
S : 36 ˚C
RR : 19 x/menit,
SpO2 : 98%
P: nyeri saat melakukan aktivitas
Q: tertusuk - tusuk
R:abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 6
T:tiba tiba

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2. 18/11/2021 Resiko Infeksi Ditandai Dengan Efek S:
Prosedur Infasive. 1. Klien mengatakan takut infeksi pada luka post
operasi
2. Klien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi.
3. Klien mengatakan takut untuk bergerak
karena ada bekas luka post operasi di bagian
 abdomen.

O:
1. Klien post operasi hari ke Satu
2. Klien tampak melindungi daerah jahitan.
3. Klien tampak menahan Sakit.
4. Skala nyeri 6
5. Luka tampak di balut dengan verban.
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36 ˚C
RR : 19 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3. 18/11/2021 Intoleransi Aktivitas Berhubungan S : Klien mengatakan lemah bagian ekstremitas
Dengan Kelemahan Fisik bawah dan letih dan nyeri pada postop app

O:
1. klien terlihat lemah
2. klien mudah berkeringat
3. klien mengalami gangguaan melakukan
aktivitas secara mandiri.

A: masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan