I.

Pejabat Pembuat Komitmen Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 26 September 2014
Ke :

TTD pimp
Yunarso Hendrianto
√
NIP. 197606092005011003
Asal PL

II. Tiba di : v Berangkat dari : v

Pada tanggal : 26 September 2014 Pada tanggal : 28 September 2014
Kepala : Ke : Jakarta
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Direktorat Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Direktorat Pembelajaran dan Kemahasiswaan,

√ √
CBT/TUK CBT/TUK

NIP 195802161989031002 NIP 195802161989031002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada tanggal : 28 September 2014 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

√
Asal PL

Sagiya
NIP. 196310211983031001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 25 April 2007, Nomor 45/PMK.05/2007