Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di: https://www.researchgate.net/publication/273451055

Pedoman Praktik Klinis Indonesia untuk Penatalaksanaan Disfungsi Tiroid

Selama Kehamilan

Artikel di dalam Jurnal Federasi Masyarakat Endokrin ASEAN · April 2013

DOI: 10.15605/jafes.028.01.04

KUTIPAN BACA
2 678

4 penulis, termasuk:

Dyah Purnamasari Dicky Levenus Tahapary

Universitas Indonesia Universitas Indonesia
56 PUBLIKASI 281 KUTIPAN 64 PUBLIKASI 510 KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Beberapa penulis publikasi ini juga mengerjakan proyek terkait ini:

Malnutrisi rumah sakit di Indonesia Lihat proyek

Mikrobiota Usus, Peradangan, dan Resistensi Insulin di Seluruh Spektrum Disglikemia di Indonesia Lihat proyek

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah oleh Dicky Levenus Tahapary pada 13 Maret 2015.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

 Fitur Artikel

Pedoman Praktik Klinis Indonesia untuk

Penatalaksanaan Disfungsi Tiroid Selama Kehamilan
Dyah Purnamasari,1 Imam Subekti,1 John MF Adam,2 Dicky Tahapary1
atas nama Indonesian Society of Endocrinology (ISE)

1Bagian Endokrinologi dan Metabolisme, Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit Jaury Jusuf Putera, Makasar, Indonesia
2

Abstrak

Disfungsi tiroid yang tidak diobati selama kehamilan meningkatkan morbiditas pada ibu dan janin. Obat anti-tiroid
adalah terapi lini pertama untuk hipertiroidisme selama kehamilan. Diagnosis disfungsi tiroid pada kehamilan rumit
karena gejala yang tampaknya tidak signifikan dan tidak spesifik yang tumpang tindih dengan perubahan normal
selama kehamilan. Deteksi dan penanganan dini harus dilakukan untuk mencegah komplikasi ibu dan janin.

Kata kunci: tiroid, kehamilan, pedoman praktik klinis, Indonesia

PENGANTAR menyebabkan pembangunan, kognitif dan neurologis

kerusakan.5,8,9
Prevalensi hipertiroidisme pada kehamilan di Amerika
Serikat adalah 0,1-0,4%, dengan penyakit Graves sebagai Pedoman disfungsi tiroid selama kehamilan
etiologi pada 85% kasus.1,2 Wanita Asia lebih mungkin dikembangkan oleh Perhimpunan Endokrinologi
mengalami tirotoksikosis gestasional dan hiperemesis Indonesia.
gravidarum.3 Faktor genetik diyakini mempengaruhi produksi
dan metabolisme human chorionic gonadotropin (hCG) pada Hipertiroidisme Selama Kehamilan
wanita Asia. Kehamilan adalah kondisi yang sangat dinamis,
dengan manifestasi yang mungkin menyerupai beberapa Diagnosa
gejala hipertiroid. Disfungsi kelenjar tiroid ibu dapat
mempengaruhi janin terutama selama trimester pertama,
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Diagnosis hipertiroidisme pada kehamilan harus
karena ketidakmampuan janin untuk memproduksi hormon
didasarkan pada riwayat pasien, temuan fisik dan
tiroid sendiri. Hipertiroidisme yang disebabkan oleh penyakit
pemeriksaan laboratorium, mengingat skintigrafi tiroid
Graves dapat mengalami remisi selama kehamilan dan
dikontraindikasikan selama kehamilan.1,3,4,5,6,10
kemudian kambuh setelah persalinan. Hipertiroidisme yang
tidak diobati selama kehamilan meningkatkan risiko
Hipertiroidisme pada kehamilan dapat muncul sebagai penurunan
preeklamsia, gagal jantung, krisis tiroid, dan kematian ibu.2,4,5
atau penambahan berat badan yang tidak sesuai selama
kehamilan, oftalmopati, struma yang tidak diketahui, kelemahan
otot, onikolisis, dan jarang, miksedema pretibial.5 Penurunan
Prevalensi hipotiroidisme selama kehamilan adalah 0,3-0,7%.4
berat badan pada hipertiroidisme dikacaukan dengan
Tidak ada data yang tersedia untuk kasus di Indonesia, karena
peningkatan berat badan selama kehamilan. Temuan fisik pada
skrining disfungsi tiroid tidak dilakukan secara universal.6,7
hipertiroidisme seperti peningkatan curah jantung, murmur
Penyakit tiroid autoimun (tiroiditis Hashimoto) dan ablasi dari
sistolik, takikardia, kulit hangat dan intoleransi panas juga
terapi yodium radioaktif adalah dua etiologi yang paling
ditemukan pada kehamilan normal. Denyut jantung istirahat yang
umum; penekanan hipertiroidisme yang berlebihan juga
stabil 100 denyut per menit selama manuver Valsava
merupakan penyebab penting. Hipotiroidisme yang tidak
menunjukkan diagnosis tirotoksikosis.6,10
diobati selama kehamilan juga meningkatkan morbiditas ibu
dan janin. Ibu dengan hipotiroidisme berat mungkin
Pemeriksaan laboratorium
mengalami anemia, miopati, gagal jantung kongestif,
Pemeriksaan kadar hormon perangsang tiroid (TSH),
preeklamsia, anomali plasenta, dan perdarahan postpartum.
kadar tiroksin bebas (FT4) dan antibodi reseptor tiroid
Hipotiroidisme kongenital yang tidak terdeteksi dapat
(TRAb) harus dilakukan pada ibu hamil.

_________________________________________ e-
ISSN 2308-118X Penulis koresponden: Dyah Purnamasari, MD
Dicetak di Filipina Hak Cipta © Bagian Endokrinologi dan Metabolisme, Departemen Penyakit Dalam,
2013 oleh JAFES Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Nasional Cipto
Diterima 25 April 2013. Diterima 17 Mei 2013. Mangunkusumo, Jalan Salemba 6, Jakarta Pusat, DKI Jakarta, Indonesia Telp.
Tidak.: . +62213100075 , +62213907703
Fax No.: +62213928658 , +62213928659
Email: dyah_p_irawan@yahoo.com

18 www.asean-endocrinejournal.org Jil. 28 No. 1 Mei 2013

Pedoman Praktik Klinis Indonesia untuk Penatalaksanaan Disfungsi Tiroid Selama Kehamilan
diduga menderita hipertiroidisme. Penting untuk
mempertimbangkan efek fisiologis hCG, menyebabkan tingkat
TSH yang lebih rendah dan konsentrasi globulin pengikat tiroksin
(TBG) yang lebih tinggi selama kehamilan. Konsentrasi TSH pada
akhir trimester pertama dapat mencapai tingkat 0,03 mIU/mL
pada kehamilan normal. Dengan demikian, tingkat TSH rendah
soliter tidak selalu menunjukkan hipertiroidisme. Peningkatan
TBG fisiologis selama kehamilan dapat mempengaruhi proporsi
hormon tiroid total yang bersirkulasi, sehingga tes hormon tiroid
gratis diperlukan.1,2,4-6,8,10
Dua jenis antibodi tiroid diketahui meningkat pada
penyakit Graves: antibodi anti-mikrosom tiroid (antibodi
peroksidase tiroid, TPOAb) dan antibodi reseptor hormon
perangsang tiroid (TRAb). Thyroid-stimulating
immunoglobulin (TSI) dan thyroid binding inhibitory
immunoglobulin (TBII) adalah dua dari TRAbs yang dapat
diuji. TRAbs memiliki nilai prognostik yang lebih baik
untuk perkembangan hipertiroidisme pada janin. Antibodi
ini ditemukan di hampir semua kondisi penyakit Graves
tetapi tidak pada tirotoksikosis gestasional. Tes
laboratorium dapat dievaluasi kembali pada interval 3
hingga 4 minggu.4,5,8
Pemeriksaan TRAb direkomendasikan untuk ibu dengan
riwayat penyakit Graves, pengobatan sebelumnya dengan
yodium radioaktif atau operasi sebelum kehamilan, atau
mereka yang memiliki anak yang didiagnosis dengan penyakit
Graves. Tes harus dilakukan pada awal kehamilan dan diulang
pada trimester terakhir. Konsentrasi TRAbs yang tinggi
sebelum persalinan menunjukkan disfungsi tiroid pada janin.
4,8
Pengelolaan
Obat anti-tiroid adalah terapi lini pertama untuk
hipertiroidisme selama kehamilan. Pembedahan dapat
diindikasikan pada kasus tertentu, sedangkan terapi
yodium-131 (I-131) dikontraindikasikan selama kehamilan.8,10
Tujuan pengobatan anti-tiroid adalah untuk mengembalikan
fungsi tiroid ibu, yang mungkin atau mungkin tidak
Studi
mempengaruhi fungsi tiroid janin. dan laporan terbaru
1,2,4-6,8,10
menunjukkan bahwa propylthiouracil (PTU) atau methimazole
(MMI) dapat diberikan dengan aman selama kehamilan. Efek
samping yang mungkin terjadi antara lain agranulositosis,
disfungsi hati dan anomali kongenital (MMI). Dosis obat
antitiroid selama kehamilan harus disesuaikan untuk
mempertahankan dosis terendah untuk mencapai
eutiroidisme ibu dan untuk menghindari hipotiroidisme janin.
Pengobatan antitiroid harus dipantau dan dititrasi
Tabel 1. Fungsi tiroid pada wanita hamil dan tidak hamil normal11
Parameter Tidak hamil (n=30)
T4 (-g/dL) 9,93 - 2,64
serapan T3 (%) 26,52 - 4,98
Indeks L-tiroksin gratis 2,65 - 0,89
* perbedaan signifikan secara statistik dibandingkan dengan kelompok tidak hamil (p<0,01)
* * tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik dibandingkan dengan kelompok tidak hamil (p>0,05)
Jil. 28 No. 1 Mei 2013
Dyah Purnamasari, dkk 19
sesuai dengan fungsi tiroid ibu.1,2,4-6,8,10 Pemeriksaan FT4
dianjurkan setiap 2 sampai 4 minggu untuk membantu
penyesuaian dosis dan mengurangi risiko hipotiroidisme ibu
dan janin. Target FT4 dalam sepertiga atas kisaran normal
untuk wanita tidak hamil dianggap aman dalam mencegah
hipotiroidisme pada janin. Dalam kisaran yang
direkomendasikan ini, 90% janin akan memiliki konsentrasi
FT4 yang normal. Konsentrasi FT4 ibu di bawah kisaran
normal menyebabkan FT4 janin menurun, memberikan risiko
hipotiroidisme yang lebih tinggi pada janin.8,10
Lebih dari 50% wanita hamil dengan hipertiroidisme tidak
memerlukan obat antitiroid sampai setelah akhir trimester
kedua hingga saat persalinan. Namun demikian,
kekambuhan dapat terjadi pada 3 sampai 6 bulan post
partum.8,10
Wanita hamil yang didiagnosis dengan hipertiroidisme dapat
diberikan PTU 100 hingga 150 mg setiap 8 jam, atau methimazole
10 hingga 20 mg dalam dosis tunggal atau terbagi (setiap 12 jam).
Bila kondisi tirotoksikosis telah terkontrol—ditunjukkan dengan
perbaikan gejala, peningkatan TSH menjadi normal dan
penurunan FT4—PTU dapat diturunkan menjadi 50 mg yang
diberikan 2 sampai 3 kali sehari, sampai dosis pemeliharaan
minimum 50 mg per hari; atau methimazole dapat diturunkan
sampai dosis minimum 2,5 sampai 5 mg sehari. Pemberian PTU
pada 300 mg setiap hari dianggap aman tanpa menyebabkan
hipotiroidisme pada janin. Jika hipertiroidisme menetap secara
klinis dan biokimiawi, PTU dapat diturunkan menjadi 100 mg
setiap hari sampai 4 minggu terakhir sebelum persalinan.8,10
Propranolol juga dapat digunakan sebagai pilihan untuk
mengontrol gejala hipertiroidisme akut dan manajemen pra
operasi pada kehamilan. Pemberian jangka panjang tidak
dianjurkan. Disfungsi perkembangan sebagai efek samping
propranolol masih kontroversial, tetapi hipoglikemia, apnea,
dan bradikardia dapat sembuh dalam 48 jam. Tirotoksikosis
akut dapat dikontrol dengan pemberian propranolol 20
sampai 40 mg setiap 6 jam, atau atenolol 50 sampai 100 mg
setiap hari. Beta-blocker dapat dihentikan setelah target
denyut jantung 100 denyut per menit atau kurang telah
tercapai.1,2,4-6,8,10
Terapi yodium radioaktif dikontraindikasikan selama kehamilan
karena dapat menyebabkan disfungsi tiroid janin, kerusakan saraf
atau kelainan kongenital. Jika obat anti-tiroid diberikan dalam
dosis tinggi untuk periode tanpa pengawasan dan ditemukan
menyebabkan efek samping, pembedahan harus
dipertimbangkan. Tiroidektomi selama kehamilan dapat dilakukan
dengan aman selama trimester kedua, terutama karena
organogenesis janin lengkap dan relatif
Hamil (n=27)
1NS Trimester 2dan Trimester 3rd Trimester
14,13 - 3,70* 13,97 - 4,55* 12,81 - 2,89*
26,85 - 4,65** 21,22 - 3,15* 21,36 - 3,76*
3,84 - 1,38 * 2.98 - 1.20** 2,71 - 0,71**
www.asean-endocrinejournal.org
 20 Dyah Purnamasari, dkk Pedoman Praktik Klinis Indonesia untuk Penatalaksanaan Disfungsi Tiroid Selama Kehamilan

stabilitas uterus terhadap efek kontraktil obat-obatan yang
diperlukan dalam pembedahan.2,5,8
Tidak dianjurkan untuk memberikan obat anti-tiroid dalam
kasus hipertiroidisme subklinis (TSH rendah, kadar FT4
dan T4 normal tanpa gejala hipertiroid spesifik) selama
kehamilan karena kurangnya data tentang efek janin.
Pengamatan yang cermat dianggap cukup.5,8
7. Vaidya B, Anthony S, Bilous M dkk. Deteksi tiroid
disfungsi pada awal kehamilan: Skrining universal atau penemuan kasus berisiko
tinggi yang ditargetkan? J Clin Endocrinol Metab 2007;92(1):203-7.
8. Abalovich M, Amino N, Barbour LA dkk. Manajemen disfungsi tiroid
selama kehamilan dan postpartum: Pedoman Praktik Klinis
Masyarakat Endokrin. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl): S1-47.
9. Kempers MJ, van Tijn DA, van Trotsenburg AS dkk. Hipotiroidisme
kongenital sentral karena hipertiroidisme gestasional: Deteksi di mana
pencegahan gagal. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(12):5851-7.

10. Shankar P, Kilvert A, Fox C. Mengubah status tiroid berhubungan dengan

Hipotiroidisme Selama Kehamilan kehamilan. Pascasarjana Med J 2001; 77 (911): 591-2.
11. Hirawan Supran. Kadar T4, ambilan T3 danindek
Diagnosa stiroksinbebaspadawanita hamilsehattiap semester di RSCM. Tesis,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI Jakarta, 1984.
12. Nikfar S, Koren G. Mengelola hipotiroidisme selama kehamilan. Can Fam
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Physician 2001;47:1555-6.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala seperti kelelahan, 13. Toft A. Peningkatan kebutuhan levothyroxine pada kehamilan—Mengapa,
penambahan berat badan yang berlebihan, gondok, sembelit, dan kapan, dan berapa banyak? N Engl J Med 2004;351(3):292-4.
detak jantung yang rendah. 1,2,5,8 14. Tamaki H, Amino N, Takeoka K dkk. Kebutuhan tiroksin selama
kehamilan untuk terapi pengganti hipotiroidisme. Obstet Ginjal
1990;76(2):230-3.
Pemeriksaan laboratorium 15. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J dkk. Waktu dan besarnya
Para ahli merekomendasikan evaluasi konsentrasi TSH pada peningkatan kebutuhan levothyroxine selama kehamilan pada wanita
wanita berisiko tinggi bahkan sebelum kehamilan, terutama dengan hipotiroidisme. N Engl J Med2004;351(3): 241-9.

mereka yang memiliki riwayat disfungsi tiroid dan gondok di

masa lalu atau keluarga.6-9 Tes fungsi tiroid mengungkapkan
peningkatan TSH dan tingkat FT4 rendah.1,2,5,8 Peningkatan
kadar TPOAb dan antibodi anti-tiroglobulin (TgAb) adalah
temuan umum pada tiroiditis Hashimoto, dan
direkomendasikan untuk diagnosis.8

Pengelolaan

Selama minggu-minggu awal kehamilan (8 hingga 16

minggu), penggantian levothyroxine perlu ditingkatkan
sebesar 25 hingga 50%.12-15 Setelah melahirkan, dosis
levothyroxine harus diturunkan ke dosis sebelum hamil. Tes
TSH harus dilakukan setiap 4 minggu selama terapi.

Levothyroxine harus segera dimulai setelah diagnosis dibuat.

Dengan tidak adanya gagal jantung, dosis levothyroxine harus
dimulai dari 100 mcg setiap hari selama 3 sampai 5 minggu,
dan kemudian dititrasi sesuai dengan pemeriksaan TSH serial
setiap 4 minggu sampai TSH berada dalam kisaran target.
Tambahan 50 mcg dapat diberikan jika TSH yang diinginkan
belum tercapai. Karena penyerapan hormon tiroid terganggu
oleh suplemen kehamilan yang mengandung zat besi,
levothyroxine harus diminum setidaknya 2 sampai 3 jam
setelah suplementasi zat besi.2,8,12

Referensi
1. Glinoer D. Pengaturan fungsi tiroid pada kehamilan: Jalur adaptasi
endokrin dari fisiologi ke patologi. Endocr Rev 1997;18(3): 404-33.

2. Kariadi SHKS. Disfungsitiroidpadakehamilan. Dalam:

Djokomoeljanto R, ed. Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Balai Penerbit
Universitas Diponegoro, Semarang, 2007.
3. Harga A, Davies R, Heller R et al. Wanita Asia berada pada peningkatan risiko
tirotoksikosis gestasional. J Clin Endocrinol Metab 1996;81(3):1160-3.
4. Lubang GN. Penyakit tiroid. Dalam: Burrow GN, Ferris TF, eds. Komplikasi
medis selama kehamilan. 4th ed. Perusahaan Saunders WB,
Philadelphia, 1995.
5. Fantz CR, Dagogo-Jack S, Ladenson JH dkk. Fungsi tiroid selama
kehamilan. Clin Chem 1999;45(12):2250-8.
6. Lazarus JH, Premawardhana LD. Skrining untuk penyakit tiroid pada
kehamilan. J Clin Pathol 2005;58(5):449-52.

www.asean-endocrinejournal.org Jil. 28 No. 1 Mei 2013

Lihat statistik publikasi