Kasus

Pada tanggal 2 Januari 2020 petugas PT. Multi Vaksin Jakarta mengirim pesanan vaksin
Hepatitis B ke salah satu rumah sakit di Surabaya melalui jalan darat. Proses pengiriman
membutuhkan waktu 22 jam. Setelah sampai di rumah sakit di Surabaya, petugas membuka
kontainer dan melihat suhu pada termometer yang menunjukkan -5oC, sedangkan menurut
prosedur suhu penyimpanan vaksin antara 2o-8oC. Petugas segera mengkonfirmasi ke
apoteker PT. Multi Vaksin dan memberitahukan apa yang terjadi, padahal jika suhu tidak
sesuai dengan ketentuan seharusnya alarm berbunyi.
Cari akar masalah
Cari solusi masalah jangka pendek dan jangka panjang

Jawab:
1. Akar masalah
Masalah tersebut kemungkinan dapat terjadi karena:
- Tempat penyimpanan vaksin yaitu cold room/chiller dalam kontainer belum
divalidasi  peletakkan vaksin atau icepack tidak sesuai, sehingga suhu 2-8 oC
tidak terjaga selama transportasi. Validasi proses pengiriman perlu dilakukan
untuk memastikan suhu pengiriman tidak menyimpang dari yang di persyaratkan
(PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN NOMOR 9
TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN TEKNIS CARA DISTRIBUSI OBAT
YANG BAIK).
- Alat pengukur suhu termometer yang ada di dalam kontainer belum dilakukan
kalibrasi  sehingga pengukuran suhu tidak mencerminkan keadaan yang
sebenarnya (thermometer menunjukkan -5oC). Termometer dikalibrasi sekurang-
kurangnya satu kali dalam satu tahun terhadap standard yang tersertifikasi.
- Petugas belum pernah dilatih terkait penanganan CCP  petugas melakukan
pemantauan suhu tetapi tidak sesuai dgn kriteria yg dipersyaratkan, pengiriman
CCP tanpa adanya pemantauan berapa lama waktu yang diperbolehkan CCP tsbt
bertahan sesuai suhu yang dipersyaratkan, dan penanganan pengiriman CCP tidak
sesuai  (ice pack yg diletakkan hanya berdasarkan filling petugas, tidak
berdasarkan data validasi).

2. Solusi jangka pendek

Solusi jangka pendek yang dapat dilakukan yaitu:
- Produk rantai dingin (vaksin) tetap disimpan di dalam tempat yang sesuai dan
pada suhu yang telah dipersyaratkan ditandai dengan label khusus
- Segara melaporkan penyimpangan yang terjadi kepada pengirim produk rantai
dingin supaya dapat dilakukan proses penyelidikan dengan membuat berita acara

3. Solusi jangka panjang

Solusi jangka panjang yang dapat dilakukan yaitu:
- Lakukan validasi pada tempat penyimpanan vaksin cold room/chiller dalam
kontainer atau vaccine carrier sehingga memenuhi standar pengiriman vaksin
- Lakukan kalibrasi pada alat pengukur suhu termometer sebelum digunakan
- Penting untuk memonitor dan merekam temperatur vaksin selama supply chain
nya.
- Adanya monitoring suhu 3 kali sehari bisa mendeteksi jika ada masalah pada
peralatan atau prosedur penanganan vaksinnya
- Letakkan vaksin yang peka pembekuan termasuk Hep-b jauh dari evaporator
berdasar validasi
- Penyimpanan kotak vaksin pada chiller beri jarak 1-2 cm untuk sirkulasi udara
- Letakkan termometer alat pemantau suhu paparan dingin di antara kotak vaksin
yang peka pembekuan
- Pelatihan dilakukan secara sistematik dan berkala bagi seluruh personil yang
terlibat dalam penanganan produk rantai dingin, mencakup hal-hal sebagai
berikut:
1. Peraturan perundang-undangan
2. CDOB
3. Prosedur tertulis
4. Monitoring suhu dan dokumentasinya
5. Respon terhadap kedaruratan dan masalah keselamatan
- Harus dipastikan bahwa setiap pesonil memahami tanggung jawab khususnya.
Pelatihan juga dilakukan terhadap pengemudi yang bertanggung jawab dalam
transportasi produk rantai dingin