FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (TRAUMA)

Nama : Tn. Z No Medrec :

Umur : 29 Tahun Tanggal Masuk : 11 Januari 2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jam : 02.00 Dini Hari
Kasus : Fraktur Antebrachii Sinistra
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
 ETT
………………………………………………………  Neck Collar
………………. 
……………………………………………………
……………………………………………………… ………
……..……….. 
……………………………………………………
………………………………………………………
…………
……………….
 Data lain yang mendudukung

………………………………………………………
……………….

………………………………………………………
……………….

Breathing:  Oksigen :
 Pergerakan dada : pergerakan dada kanan dan kiri …………………………………..L/menit
simetris  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 24x/menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas :-  Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Dalam batas normal  BVM
 Data lain yang mendukung : Jejas (-) 
……………………………………………………
………………………………………………………
…………………
Circulation:  Jumlah IV Line:
 Nadi : 110x/menit ………………………………..
 Akral :  Jenis Cairan :
 Kesadaran: composmentis ………………………………..
 Data lain yang mendukung:  Kateter urin /diuresis : …………………
TD: 110/70 mmHg  Monitor EKG / EKG : ……………………….
Suhu : Afebris  ………………………………………………
…………
………………………………………………
…………
 Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: ………………………………………………….Penggunaan Obat obatan:
……………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : 15  Nadi : 110 x/menit  Respirasi : 24 x/menit  Urin output : tidak ada data

Disability
 GCS : Compos mentis (E4M6V5)  pupil:………………………  Lateralisasi Motorik :
………………………………………………………..
 Data lain yang mendukung: ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…….

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Exposure
Swelling/bengkak dan luka sepanjang 3 cm pada posterior antebrachii, tampak Angulasi/bengkok.

Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 110x/menit  Tekanan Darah :110/70 mmHg

 Respirasi : 24x/menit  Suhu : Afebris

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher: Abdomen

- Konjungtiva anemis - Bentuk abdomen simetris, jejas (-), supel,

peristaltic normal
Dada
Punggung
- Dalam batas normal, Jejas (-), Bentuk dada ……………………………………………………
simetris, pergerakan dada kanan dan kiri ……………………………………………………
simetris, tidak ada nadi apical ……………………………………………………
…………
Pelvis dan Ekstremitas: - Feel :

- Look : Tenderness hanya pada antebrachii 1/3

Swlling/bengkak dan luka sepanjang 3 cm medial pada radius dan ulna, CRT > 2 detik.

pada 1/3 medial dorsal/posterior antebrachii, - Move :

tampak angulasi/bengkok. Jari-jari dapat digerakan tetapi wrist join

terbatas digerakan karena nyeri
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

K : Pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah, sendi pergelangan tangannya tidak bisa digerakkan
karena nyeri

O : Tidak Terkaji

M : Tidak Terkaji

P : Tidak Terkaji

A : Tidak Terkaji

K : Pasien mengalami kecelakaan motor dengan posisi jatuh menumpu. Pada saat kejadian ia masih sadar
dan berkomunikasi dengan baik

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

RO :……………………………………………………………………………

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………

USG : ………………………………………………………………………………………

LAB : ………………………………………………………………………………………

LAINNYA: ………………………………………………………………………………………

Program Terapi:
Tidak ada data

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Ds : Kecelakaan lalu lintas Gangguan Integritas Kulit
↓ & Jaringan
Do :
Trauma langsung
 Pasien tampak
↓
kesakitan
Fraktur
 Tampak ↓
angulasi/bengkok Diskontinuitas tulang
 Tenderness hanya ↓
pada antebrachii 1/3 Perub jaringan sekitar
medial pada radius ↓
dan ulna Laserasi kulit
↓
Gangguan integritas
kulit & jaringan

Ds : Kecelakaan lalu lintas Risiko Infeksi

Do : ↓
Swelling/bengkak dan Trauma langsung
luka sepanjang 3 cm pada ↓
1/3 medial dorsal/ Fraktur pada bagian
posterior antebrachii. radius ulna
↓
Terputusnya kontinuitas
tulang
↓
Kerusakan jaringan
lunak
↓
Luka
↓
Port de entrée
↓
Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Gangguan integritas kulit & jaringan b.d factor mekanis d.d lengan kiri bengkok, dan nyeri tekan pada
luka
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer kerusakan integritas kulit
NURSING CARE PLAN

No DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Gangguan integritas kulit & Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas
jaringan b.d factor mekanis keperawatan selama 7x24 jam Kulit
d.d lengan kiri bengkok, diharapkan integritas kulit dan Observasi
dan nyeri tekan pada luka jaringan meningkat dengan - Identifikasi
kriteria hasil : penyebab gangguan
- Kerusakan jaringan integritas kulit
menurun Terapeutik
- Kerusakan lapisan kulit - Lakukan pemijatan
menurun pada area
- Nyeri menurun penonjolan tulang
Suhu kulit membaik - Gunakan produk
berbahan potrelium
atau minyak pada
kulit kering
- Hindari produk
berbahan alcohol
pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan
menggunakan
pelembab
- Anjurkan minum air
cukup
- Anjurkan
meningkatkan
nutrisi, buah dan
sayur
2. Resiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
dengan ketidakadekuatan keperawatan selama 1x7 jam Observasi
pertahanan tubuh primer maka diharapkan tingkat - Monitor tanda dan
kerusakan integritas kulit infeksi bmenurun dengan gejala local dan
kriteria hasil : sistemik
- Kebersihan tangan Teraupetik
meningkat - Berikan perawatan
- Kebersihan badan kulit pada area luka
meningkat - Cuci tangan
- Demam menurun sebelum dan
- Kemerahan menurun sesudah kontak
- Nyeri menurun dengan pasien dan
- Bengkak menurun lingkungan pesien
- Gangguan kognitif - Pertahankan teknik
menurun aseptic pada pasien
- Kultur darah membaik beresiko tinggi
- Kultur area luka membaik Edukasi
- Kadar sel darah putih - Ajarkan tanda dan
membaik gejala infeksi
- Ajarkan cara
memcuci tangan
dengan benar
- Ajarkan
menghinfdari
infeksi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu.

Perawatan Luka
Observasi:
- Monitor
IMPLEMENTASI

Hari/Tangga No Implementasi Evaluasi

l DX

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S:
…………………… SO2: ………………………….
Diagnosa Medis:
………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain:
……………. Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….……
Jam: ……..WIB