LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.K DENGAN COLIC

ABDOMEN EC DISPEPSIA DI RUANG
IGD RSUD SITI FATIMAH”

Oleh :

NAMA : Ajeng Rindani Putri

NIM : 21220001

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM

STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN IKesT
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.K DENGAN COLIC ABDOMEN EC
DISPEPSIA DI RUANG IGD RSUD SITI FATIMAH

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : Minggu / 21 Maret 2021

No RM:00-01-38-70 Tanggal Pengkajian : Minggu / 21 Maret 2021

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Usia : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Palembang

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Colic Abdomen EC Dispepsia

Alamat : Kota Palembang

Warna Triage : Merah √

Kuning Hijau
Hitam

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas : √ Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor
Wheezing Keluhan Lain:
Tidak ada
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Page 1

Kritis
 Breathing : Gerakan dada : √ Simetris 
Asimetris
Irama Nafas: √ Normal Apneu  Dispnea Takipnea
KusmaulChyene Stokes
Bunyi nafas : √ Vesikuler Tidak ada 
Ronchi Pola Nafas : √ Teratur 
Tidak Teratur Retraksi otot dada :  Ada
 Tidak ada Penggunaan otot
bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada √ Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada√ Tidak
RR : 18 x/mnt
Keluhan Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Circulation : Akral : √ Hangat Dingin

Edema Pucat : Ya √ Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak
CRT ; √ < 2 detik> 2
detik Frekuensi nadi : 120
x/menit
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
Irama : √ Teratur Tidak
teratur Kekuatan : √ Kuat
Lemah
Tekanan darah : 145/103
mmHg MAP : mmHg
Suhu : 37,3 Celsius
Turgor kulit : √ Normal Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc 
Tidak ada Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar............ % Grade.................
Keluhan Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : tiadak ada masalah keperawatan
Disability : Respon : √ Alert  Verbal  Pain 
Unrespon Kesadaran: √ Composmentis
Apatis Delirium
Soporkoma Koma  Somnolen
GCS :E 4 V 5 M 6 (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U...(pada pasien balita <5
tahun)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3
mm Refleks Cahaya: √ Ada
Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.............. Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
√ Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas............./.................
Ektremitas bawah............./.................
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan :

Exposure: Deformitas:  Ya √ Tidak

Contusio :  Ya √ Tidak

Abrasi :  Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Ptekhie :  Ya √ Tidak
Ekimosis :  Ya √Tidak
Laserasi :  Ya √ Tidak
Edema :  Ya √ Tidak
Keterangan:
Keluhan Lain: Tidak ada
Tanda (X)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah ganguan
keperawatan
tersebut pada
gambar
anatomi

SECONDARY SURVEY a. Anamnesis

Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 jam
: pasien mengeluh nyeri ulu hati 1 jam SMRS,
pasien mengeluh mual sejak 1 minggu yang
lalu. Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Riwayat Penyakit Dahulu karena mual dan porsi makannya berkurang
: Batu Ginjal
Riwayat Keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga

: Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

Riwayat Alergi Makanan, Obat-

obatan, Dll
: Pasien mengatakan tidak pernah merokok.
Riwayat Merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : composmentis

2. Tanda Vital : TD : 145 /103 mmHg

N : 120
x/m RR :
18 x/m
SPO2 : 98
S : 37,3
Celcius TB :
165 cm BB :
65 kg

3 Kepala
√ Simetris Asimetris
-
Perdarahan Bengkak Depresi
-
- tulang tengkorak
- Echymosis Nyeri
- tekan Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:
……… Lain-lain:
……………………………………
 Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

4 Mata
-
Kebiruan (Lingkaran mata)
-
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
-
Anemia Ananemia Ikterik
Respon √
Isok Anisok
pupil:
or or
RC
Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
 -
Lecet/kemerahan/laserasi
-
Benda asing, berupa:…………………….
-
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7 Leher
-
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
-
- Deviasi trakea Distensi Vena
- Jugularis Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
Masala
h
Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8 Dada/Paru
√ Simetris Asimetris
-
- Bengkak Ekspansi dinding
dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran......., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/ tidak
teratur Penggunaan otot dinding dada
BJ
Suara Murmur Gallop
BJ
Jtg : I II Tanpa
Nyeri
dada Saat
aktivitas aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 10 spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan

9 Abdomen
Dinding √ Simetris Tidak simetris
abd:
Perdarahan/bengkak
- Laserasi/jejas/lecet
Luka -tusuk Distensi abdomen Luka sayat Ukuran: …………
-
Teraba keras & tegang
√ Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : Pasien mengeluh nyeri
 di ulu hati dan mual.
P : pasien mengatakan nyeri
bertambah saat beraktivias
Q : Nyeri terasa seperti
mencengkram R : Ulu hati
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampat pucat
- mual (+)
Masalah Keperawatan:
1.Nyeri Akut
2. Nausea
10 Genetal
ia
Simetris Asimetris
√
- Benjolan, ukuran:……,
- lokasi: ……
- Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:…..,
Jumlah:.. Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 9, 10
BAK: 2 .x/hr, warna: kuning jumlah.....cc
Lain-lain : Tidak
ada Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan

11 Ekstremitas
-
Kelainan bentuk Perdarahan
-
- Bengkak
- Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:
- ……..
-
Jari-jari hilang Keterbatasan
gerak Fraktur, Lokasi:……… Kaku
sendi Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : Tidak ada

12 Kulit
-
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
-
- Echymosis
-
- Ptechie Gatal-
- gatal/pruritus
 Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini : pasien

mengatakan ingin segera sembuh
- Cara mengatasi perasaan tersebut : pasien mencoba untuk
tetap tenang.
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan :
pasien mengatakan akan memperbaiki pola makan
sehari-hari.
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan : -
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada : -
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat : pasien bekerja di salah satu
toko makanan cepat saji
- Masalah social : tidak ada
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya : budaya
palembang
- Masalah terkait budaya : tidak ada
 Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari : sholat 5 waktu
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang
tidak dapat dilaksanakan : tidak ada
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut : -
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut : -
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami : pasien yakin bahwa sakit
merupakan ujian dari Allah .

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah : Ya  Tidak
Sebutkan.....................................................................................
........
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan..........................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasi Nilai Normal
l
- - -

b. EKG
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak

Normal
1 Irama - -
2 Frekuensi - -
3 Gelombang P - -
 4 Interval PR - -
5 Gelombang Q - -
6 Komplek QRS - -
-
 7 Gelombang T - -
8 Segmen ST - -
9 Kesan - -

c. Rontgen Cor : -
Disertai Pulmo : -
Gambar!!!!
Kesan -
Tidak dilakukan
rontgen

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

5. PENATALAKSANAAN
Tidak dilakukan Ventilasi Mekanik

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan : IVFD RL 500 Ml

3. Therapi

Inisial pasien :

Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi

/
indikas
i
1. Omeprazole 40 mg IV Vial 40 mg + 1 amp Mengurangi
pelarut 10 ML, kadar asam
Disuntikkan lambung
perlahan
melalui IV.
2. Ondansteron 4 mg IV Disuntikkan Mencegah dan
perlahan melalui mengobati
IV. mual dan
muntah
6. FORMAT ANALISA DATA Data (Symptoms)
 Kemungkinan
Penyebab (Etiology)
Masalah (Problems)
DS : Agen Cedera Fisiologis Nyeri Akut
- Pasien mengeluh
nyeri di ulu hati
- P : Pasien mengatakan
nyeri bertambah saat
beraktivias
- Q : pasien
mengatakan nyeri
terasa seperti
mencengkram
- R : Ulu hati
- S : skala nyeri 4
- T : hilang timbul

DO :
- pasien tampak
meringis
- Pasien tampak pucat
- TTV
TD : 140 /90 mmHg
N : 110 x/m
RR : 20 x/m
SPO2 : 98 % tanpa O2
S : 37,3 Celcius

Kemungkinan
Data (Symptoms)
Penyebab (Etiology) Masalah (Problems)
DS : Iritasi lambung Nausea
- pasien mengeluh
sering merasa mual
sejak 1 minggu yang
lalu.

DO :
- pasien tampak pucat
- TTV
TD : 145 /103 mmHg
N : 120 x/m
RR : 18 x/m
SPO2 : 98% tanpa O2
S : 37,3 C
 DS: Ketidak mampuan Defisit Nutrisi
menelan makanan
- Pasien mengatakan kurang
nafsu makan karena mual.
- Pasien mengatakan porsi
makannya berkurang
DO :
- Membram mukosa kering
- Pasien tambak pucat dan lemah
- TTV
TD : 145 /103 mmHg
N : 120 x/m
RR : 18 x/m
SPO2 : 98% tanpa O2
S : 37,3 C

7. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Nausea
3. Defisit Nutrisi

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisiolois : peningkatran kontraksi
organ
2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung
3. Defisit Nutrisi b.d Ketidak mampuan menelan makanan
 9. FORMAT NURSING CARE PLAN

RENCANA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
KEPERAWATAN
TUJUAN ( SLKI) INTERVENSI (SLKI)

Nyeri akut berhubunganTujuan SLKI : Kontrol Nyeri Intervensi (SIKI) : Manajemen Nyeri Observasi
dengan Agen cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x60 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiolois : peningkatran Menit diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kualitas, intensitas nyeri
kontraksi organ kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. melaporkan nyeri meningkat 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Kemampuan mengenali nyeri meningkat 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
3. Kemampuan mengenali penyebab nyeri memperingan nyeri
meningkat Teraupetik
4. Kemampuan menggunakan teknik non 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
farmakologi meningkat Edukasi
6. Ajarkan teknik nonframakologis untuk mengurangi
nyeri : Teknik relaksasi nafas dalam
 Nausea berhubungan Tujuan SLKI : Tingkat Nausea Setelah Intervensi (SIKI) : Manajemen Mual Observasi
dengan iritasi lambung dilakukan asuhan keperawatan 1 x 60 Menit 1. Identifikasi pengalaman mual
diharapkan nausea hilang dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi dampak mual terhadapkualitas hidup (mis:
Keluhan mual menurun nafsu makan,aktivitas, kinerja, tanggungjawab
peran, dan tidur)
Teraupetik
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Edukasi
4. Anjurkan istirahat dan tidur yang cuckup.
5. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi
mual ( mis. Relaksasi nafas dalam)

3. Kolaborasi pemberian antiemetik : Omeprazole 40 mg

(IV) dan Ondansteron 4 mg (IV)
Defisit Nutrisi b.d SLKI: Status Nutrisi SIKI: Manajemen Nutrisi
Ketidak mampuan Setelah dilakukan tindakan 1 x 60 menit jam Observasi
menelan makanan diharapkan defisit nutrisi membaik dengan kriteria 1. Identifikasi status nutrisi
Hasil: 2. Identifikasi makanan yang disukai
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat 3. Monitor asupan makanan
2. Nafsu makan membaik 4. Memonitor berat badan
3. Membran mukosa membaik Terapeutik
1. Berikan makanan yang tinggi kalori dan prtoein
2. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Page

Kritis 1
 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhlan,
jika perlu

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Page

Kritis 1
Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Page 2
Kritis
10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUAS PARAF
KEPERAWATA I
WAKTU N
Nyeri akut Minggu / 21 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Jam evaluasi 10.00 WIB
berhubungan Maret 2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan Agen 08.00 WIB S:
2. Mengidentifikasi skala nyeri
cedera fisiolois 3. Mengidentifikasi respon nyeri non - Pasien mengatakan nyeri ulu
08. 15 WIB hatinya sudah berkurang.
verbal
- Pasien mengatakan bahwa dengan
08.20 WIB 4. Mengidentifikasi faktor yang
menerapkan teknik relaksasi nafas
memperberat dan memperingan nyeri
dalam membuatmya lebih nyaman
08.25 WIB 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur dan nyeri berkurang.

6. Mengajarkan teknik nonframakologis

08.30 WIB untuk mengurangi nyeri : Teknik relaksasi
08.40 WIB nafas dalam O:
- S : skala nyeri 2 (1/10)
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak menerapkan
relaksasi nafas dalam yang telah di
ajarkan.
- Tampak terpasang IVFD RL 500
 Ml di tangan sebelah kiri pasien.
- Telah diberikan inj. Omeprazole 40
mg (IV) dan Ondansteron 4 mg
(IV)

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan, pasien pulang
Nausea berhubungan Minggu / 21 Jam evaluasi 10.00 WIB PARAF
dengan iritasi Maret 2021 1. Mengidentifikasi pengalaman mual
08.40 WIB 2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap
lambung S:
kualitas hidup (mis: nafsu makan,aktivitas, - Pasien mengatakan tidak merasa
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur). mual lagi
08.45 WIB 3. Memberikan makanan dalam jumlah kecil
08.50 WIB O:
4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang
- Pasien tampak tenang
cuckup.
- Pasien tampak menerapkan
09.00 WIB 5. Mengajarkan teknik non- relaksasi
nafas dalam yang telah di ajarkan.
farmakologis untuk mengatasi mual
- Tampak terpasang IVFD RL 500
( mis. Relaksasi)
09.10 WIB Ml di tangan sebelah kiri.
6. Kolaborasi pemberian antiemetik :
Omeprazole 40 mg (IV) dan Ondansteron - Telah diberikan inj. Omeprazole 40
mg (IV) dan Ondansteron 4 mg (IV)
4 mg (IV).
A: Masalah Teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien pulang
Defisit Nutrisi b.d Minggu / 21 Jam Evaluasi: 10.00 WIB
Ketidak mampuan Maret 2021 S:
1. Mengidentifikasi status nutrisi
menelan makanan 09. 20 WIB - Pasien mengatakan nafsu makan
09.25 WIB 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai bertambah
9.30 WIB 3. Memonitor asupan makanan - Pasien mengatakan
meghabiskan posri makannya
4. Memonitor berat badan
9.35 WIB O:
09. 40 WIB 5. Memberikan makanan yang tinggi kalori - Pasien tambak tenag
dan prtoein - Pasien tampak menghabiskan
roti yang dimakan
09. 42 WIB 6. Memberikan suplemen makanan, jika
A:
perlu Masalah Gangguan Pola Tidur teratasi
09.45 WIB 7. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu P:
09.50 WIB Intervensi dihentikan, pasien pulang
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhlan, jika perlu

Palembang, Minggu 21 Maret 2021

Perawat Pelaksana

( Ajeng Rindani Putri )