Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Apoteker

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
di –
KALIANDA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..

Tahun lulusan : ………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktek pada :

…………………………………………………………………………………………………

( alamat, nama kota, Kabupaten Lampung Selatan ) sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Registrasi,Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang masih berlaku
b. Fotocopy ijazah Apoteker yang disyahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Apoteker
c. Foto copy Sertifikat Kompetensi ( IAI )
d. Foto Copy SK PNS Terakhir ( bila PNS )
e. Foto 4x 6 sebanyak 2 (dua) lembar latar merah
f. Rekomendasi Organisasi Profesi ( IAI )
g. Surat keterangan dari pimpinan sarana Kefarmasian atau Apoteker penanggung jawab yang
menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………………….,…………………………
Yang memohon,

………………………………………………..