Lampiran 1

Format isian Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

A. Data Sekolah
Nama PAUD : ...........................
NPSN : ...........................
Kecamatan : ...........................
Akreditasi : A/B/C

B. Jumlah siswa penerima Buku Gambar dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
URAIAN SISWA PENERIMA BUKU ANGGARAN
(TOTAL) GAMBAR (Rp)
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
JUMLAH Rp.

A. Jumlah siswa penerima alat mewarnai dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
URAIAN SISWA PENERIMA ALAT ANGGARAN
(TOTAL) MEWARNAI (Rp)
Triwulan 1 Rp.
Triwulan 2 Rp.
Triwulan 3 Rp.
Triwulan 4 Rp.
JUMLAH Rp.

B. Guru

JUMLAH SERTIFIKAT
KEBUTUHA PENDIDIKAN
URAIAN GURU PENDIDIK
N GURU
(TOTAL) S1/S2/S3 S1/S2/S3 SUDAH BELUM
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4

C. Kepala Sekolah

SERTIFIKAT
JUMLAH KEBUTUHA PENDIDIKAN
URAIAN PENDIDIK
KEPSEK N KEPSEK
S1/S2/S3 S1/S2/S3 SUDAH BELUM
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
 Catatan : untuk kepala sekolah yang Plt. tidak dimasukkan dalam format.
D. Sarana Prasarana

RUANG KELAS
URAIAN JML ROMBEL
ADA KURANG
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4

Catatan : untuk ruang kelas adalah ruang kelas yang masih bisa digunakan, dan
merupakan milik sendiri tidak meminjam/menyewa

......, ............................ 2021

Kepala ................

.......................................
NIP.
Lampiran 2
Format isian Pendidikan Sekolah Dasar

A. Data Sekolah
Nama Sekolah Dasar : SDN 3 Bunter
NPSN : 20211079
Kecamatan : Sukadana
Akreditasi : A/B/C

B. Jumlah siswa penerima Buku Teks pelajaran dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
URAIAN SISWA Penerima Buku ANGGARAN
(TOTAL) Teks Pelajaran (Rp)
Triwulan 1 105
Triwulan 2 105 Rp. 3.000.000,-
Triwulan 3 105
Triwulan 4 105
JUMLAH Rp. 3.000.000,-

C. Jumlah siswa penerima perlengkapan belajar dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH
Penerima
URAIAN SISWA ANGGARAN
Perlengkapan
(TOTAL) (Rp)
Belajar
Triwulan 1 Rp.
Triwulan 2 Rp
Triwulan 3 Rp.
Triwulan 4 Rp.
JUMLAH Rp.

D. Tenaga Kependidikan / Tenaga Administrasi / Operator

JUMLAH PENDIDIKAN
URAIAN KEBUTUHAN
(TOTAL) SMP/Sederajat SMA/Sederajat D2/D3 S1/D4
Triwulan 1 1 SMA
Triwulan 2 1 SMA
Triwulan 3 1 SMA
Triwulan 4 1 SMA

E. Guru

JUMLAH SERTIFIKAT
KEBUTUHA PENDIDIKAN
URAIAN GURU PENDIDIK
N GURU
(TOTAL) S1/S2/S3 S1/S2/S3 SUDAH BELUM
Triwulan 1 9 9 5 4
Triwulan 2 9 9 5 4
Triwulan 3 9 9 5 4
Triwulan 4 9 9 5 4
F. Kepala Sekolah

SERTIFIKAT
JUMLAH KEBUTUHA PENDIDIKAN
URAIAN PENDIDIK
KEPSEK N KEPSEK
S1/S2/S3 S1/S2/S3 SUDAH BELUM
Triwulan 1 1 S1 1
Triwulan 2 1 S1 1
Triwulan 3 1 S1 1
Triwulan 4 1 S1 1

Catatan : untuk kepala sekolah yang Plt. tidak dimasukkan dalam format.
G. Sarana Prasarana

RUANG KELAS
URAIAN JML ROMBEL
ADA KURANG
Triwulan 1 6 6
Triwulan 2 6 6
Triwulan 3 6 6
Triwulan 4 6 6

Catatan : untuk ruang kelas adalah ruang kelas yang masih bisa digunakan, dan
merupakan milik sendiri tidak meminjam/menyewa

Bunter , 6 Desember 2021

Kepala SDN 3 Bunter

Supriatna, S.Pd.SD
NIP. 196511111986101003
Lampiran 3
Format isian Pendidikan Kesetaraan

A. Data Pendidikan Kesetaraan

Nama Yayasan/PKBM : ...........................
Program Kesetaraan : Paket A, Paket B, Paket C (coret yang tidak perlu)
NPSN : ...........................
Kecamatan : ...........................
Akreditasi : A/B/C

A. Jumlah warga belajar penerima Modul dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah JUMLAH
warga
URAIAN ANGGARAN
belajar Penerima Modul
(Rp)
(TOTAL)
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
JUMLAH Rp.

B. Jumlah warga belajar penerima perlengkapan belajar dengan rincian sebagai

berikut :

Jumlah JUMLAH
warga Penerima
URAIAN ANGGARAN
belajar Perlengkapan
(Rp)
(TOTAL) Belajar
Triwulan 1 Rp.
Triwulan 2 Rp.
Triwulan 3 Rp.
Triwulan 4 Rp.
JUMLAH Rp.

C. Tenaga Kependidikan / Tenaga Administrasi / Operator

JUMLAH PENDIDIKAN
URAIAN KEBUTUHAN
(TOTAL) SMP/Sederajat SMA/Sederajat D2/D3 S1/D4
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4

D. Tutor

JUMLAH SERTIFIKAT
KEBUTUHA PENDIDIKAN
URAIAN Tutor PENDIDIK
N Tutor
(TOTAL) S1/S2/S3 S1/S2/S3 SUDAH BELUM
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4
E. Ketua PKBM

JUMLAH KEBUTUHA SERTIFIKAT

PENDIDIKAN
URAIAN Ketua N Ketua PENDIDIK
PKBM PKBM S1/S2/S3 S1/S2/S3 SUDAH BELUM
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4

F. Sarana Prasarana

JML RUANG KELAS

URAIAN Rombongan
Warga belajar ADA KURANG
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
Triwulan 4

Catatan : untuk ruang kelas adalah ruang kelas yang masih bisa digunakan, dan
merupakan milik sendiri tidak meminjam/menyewa

......, ............................ 2021

Kepala ................

NIP.......................................