NO STD/EP DOKUMEN YA TIDAK

I SKP 1 EP 1 SPO prosedur menanyakan identitas di admission

SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identitas pasien yang tidak dikenal
SPO gelang identitas pasien HD
SPO gelang identitas bayi kembar
SPO pemasangan gelang identitas yang tidak mungkin
dipasang gelang, misalnya luka bakar pada seluruh
ektremitas
SPO penulisan identitas pada label sampel lab, etiket
obat, radiologi dll

SKP 1 EP 2
SPO prosedur identifikasi sebelum pemberian obat,
darah atau produk darah

SKP 1 EP 3
SPO pengambilan sampel darah dan spesimen untuk
pemeriksaan klinis

SKP 1 EP 4
SPO identifikasi sebelum memberikan obat dan
tindakan/prosedur.
SKP 1 EP 5 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
II SKP 2 EP 1
SPO komunikasi lisan via telp ataupun hasil pemeriksaan
ditulis lengkap
SKP 2 EP 2 SPO perintah lisan harus dibacakan kembali
SKP 2 EP 3 Contoh cap verifikasi
Bukti pelatihan komuniaksi efektif
SKP 2 EP 3 SPO prosedur pelaporan nilai kritis
SKP 2 EP 4
Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
Data Besaran nilai kritis yang dilaporkan
SPO komunikasi pada saat transfer pasien
SPO komunikasi hand over/ operan
format hand over antar shift PPA
Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat
3 SKP 3 EP 1 yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi,
pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
SPO pemberian label obat HAM, NORUM/LASA
SKP 3 EP 3 SPO cara penyimpanan obat elektrolit konsentrat
SKP 3 EP 4 SPO pemberian label obat HAM, NORUM/LASA
Daftar obat-obatan high alert
Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
SPO double check
 SPO pencatatan dan pelaporan pemakaian obat
elektrolit konsentrat
4
SKP 4 EP 1 SPO penandaan lokasi operasi (tanda? Spidol )
SPO penandaan lokasi jika kulit berwarna hitam --> pakai
spidol merah
SPO penandaan operasi katarak
SPO penandaan operasi di gigi
Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan
SKP 4 EP 2 dicatat di rekam medis pasien operasi (siapa ttd --> lihat
form)
form ceklis persiapan pre op
SKP 4 EP 3 SPO time out
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk
SKP 4 EP 4
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental
5 SKP 5 EP 1 referensi/ pedoman hand higiene yang dipakai (WHO)
SKP 5 EP 2 program hand higiene --> lihat program PPI
SKP 5 EP 3
Kebijakan panduan tentang pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan, terdiri:
· Kebijakan / Panduan Hand hygiene
· SPO Cuci tangan
· SPO lima momen cuci tangan
Dokumen Implementasi:
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
6 SKP 6 EP 1
Kebijakan / Panduan/ asesmen dan asesmen ulang risiko
pasien jatuh
SPO asesmen resiko jatuh
form pengkajian jatuh/ pengkajian ulang
SKP 6 EP 2 SPO langkah-langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
SPO pemasangan tanda risiko jatuh di rawat jalan
SKP 6 EP 3
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi
hasil pengurangan cedera akibat jatuh

SKP 6 EP 4
Kebijakan/ prosedur mendukung penguranagn risiko
jatuh
instrumen ronde resiko jatuh
SK tim jatuh
Check list Peragaan:
1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan
2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan mene
KETERANGAN STD/EP
SKP 1

SKP 1 EP 2

SKP 1 EP 3
lihat AP 5.6 EP 2 prosedur pemandu melihat spesimen
SKP 1 EP 4

SKP 1 EP 5

SKP 2 EP 1
lihat MKI 19.2 EP 1 kebijakan siapa saja yang mempunyai ororitasasi unt
SKP 2 EP 2
SKP 2 EP 3

SKP 2 EP 3

SKP 2 EP 4
lihat AP 5.3.1 maksud dan tujuan bagaimana dokumentasi pelaporan nil

SKP 3 EP 1

SKP 3 EP 3
SKP 3 EP 4
SKP 4 EP 1

SKP 4 EP 2

SKP 4 EP 3

SKP 4 EP 4

SKP 5

SKP 6 EP 1

SKP 6 EP 2

SKP 6 EP 3

SKP 6 EP 4
mpunyai ororitasasi untuk mengisi rekam medis

mentasi pelaporan nilai kritis --> lihat buku

 TELUSUR DOKUMEN CEKLIST SKP
NAMA RS : RS MELINDA 2 BANDUNG 23-24 OKTOBER 2017
NO STD/EP DOKUMEN YA TIDAK

I SKP 1 EP 1 SPO prosedur menanyakan identitas di admission --> E KTP x

SKP 1 EP 2
SPO cara menuis identitas pasien (nama 2 karakter, tdk
boleh nama kamar)
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identitas pasien yang tidak dikenal x
SPO gelang identitas pasien HD x
SPO gelang identitas bayi kembar x
SPO pemasangan gelang identitas yang tidak mungkin
dipasang gelang, misalnya luka bakar pada seluruh x
ektremitas
SPO penulisan identitas pada label sampel lab, etiket obat,
x
radiologi, DIET
SKP 1 EP 3 SPO prosedur identifikasi sebelum tindakan diagnostik x

SKP 1 EP 4
SPO prosedur identifikasi sebelum pemberian obat, darah x
atau produk darah
SPO pengambilan sampel darah dan spesimen untuk x
pemeriksaan klinis
SKP 1 EP 4 SPO prosedur identifikasi sebelum pemberian diit x

SKP 1 EP 5
SPO prosedur identifikasi sebelum pemberoan radioterapi,
infus, HD, cathlab
SKP 1 EP 5 SPO prosedur identifikasi pasien coma x
KEBIJAKAN :PEDOMAN SKP 1
II SKP 2 EP 1
SPO komunikasi lisan via telp ataupun hasil pemeriksaan x
ditulis lengkap
SKP 2 EP 2 SPO perintah lisan harus dibacakan kembali x
SKP 2 EP 3 Contoh cap verifikasi x
Bukti pelatihan komuniaksi efektif x
SKP 2 EP 3 SPO prosedur pelaporan nilai kritis x

SKP 2 EP 4
Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan x
edukasi yang efektif
Data Besaran nilai kritis yang dilaporkan x
SPO komunikasi pada saat transfer pasien x
SPO komunikasi hand over/ operan x
format hand over antar shift PPA x
 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang
3 SKP 3 EP 1 high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, x
dan penyimpanan obat high alert

SPO pemberian label obat HAM, NORUM/LASA x

SKP 3 EP 3 SPO cara penyimpanan obat elektrolit konsentrat x

SKP 3 EP 4 SPO pemberian label obat HAM, NORUM/LASA x

Daftar obat-obatan high alert x

Daftar Obat LASA/NORUM x
Daftar elektrolit konsentrat x
SPO double check x
SPO pencatatan dan pelaporan pemakaian obat elektrolit x
konsentrat
4

SKP 4 EP 1 SPO penandaan lokasi operasi (tanda? Spidol ) x

SPO penandaan lokasi jika kulit berwarna hitam --> pakai x

spidol merah
SPO penandaan operasi katarak x
SPO penandaan operasi di gigi x
Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan
SKP 4 EP 2 dicatat di rekam medis pasien operasi (siapa ttd --> lihat
form)
form ceklis persiapan pre op
SKP 4 EP 3 SPO time out x

Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk

SKP 4 EP 4
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, x
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental
5 SKP 5 EP 1 referensi/ pedoman hand higiene yang dipakai (WHO) x
SKP 5 EP 2 program hand higiene --> lihat program PPI x

SKP 5 EP 3
Kebijakan panduan tentang pengurangan risiko infeksi x
terkait pelayanan, terdiri:
· Kebijakan / Panduan Hand hygiene x
· SPO Cuci tangan x
· SPO lima momen cuci tangan x
Dokumen Implementasi: x
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan x
Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan x

6 SKP 6 EP 1
Kebijakan / Panduan/ asesmen dan asesmen ulang risiko x
pasien jatuh
 SPO asesmen resiko jatuh x
form pengkajian jatuh/ pengkajian ulang x
SKP 6 EP 2 SPO langkah-langkah pencegahan risiko pasien jatuh x
SPO pemasangan gelang risiko jatuh x
SPO pemasangan tanda risiko jatuh di rawat jalan x

SKP 6 EP 3
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil x
pengurangan cedera akibat jatuh

SKP 6 EP 4 Kebijakan/ prosedur mendukung penguranagn risiko jatuh x

instrumen ronde resiko jatuh x

SK tim jatuh x
Check list Peragaan:
1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan
2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima
KTOBER 2017
KETERANGAN STD/EP

minta SPO
SKP 1 menanyakan identitas
di admission

SKP 1 EP 2

SKP 1 EP 3

SKP 1 EP 4 lihat PAP 4 makanan dan nutrisi

tdd

SKP 1 EP 5
Diawali SK, tidak perlu di baut kotak-kotak, narasi saja
SKP 2 EP 1
lihat MKI 19.2 EP 1 kebijakan siapa saja yang mempunyai ororitasasi unt
SKP 2 EP 2
SKP 2 EP 3

SKP 2 EP 3 belum masuk: pelaporan nilai kritis,

SKP 2 EP 4
lihat AP 5.3.1 maksud dan tujuan bagaimana dokumentasi pelaporan nil
 pedoman bergabung belum ada
SKP 3 EP 1 dgn pedoman farmasi, cap
sebaiknya dipisahkan

SKP 3 EP 3
semua tercantum di 1
SKP 3 EP 4 SPO, sebaiknya
dipisahkan

kejelasan penandaan
SKP 4 EP 1 belum ada

SKP 4 EP 2
kejelasan ttd, sign ini oleh anestesi,
ceklist pre op
SKP 4 EP 3

SKP 4 EP 4

referensi belum ada

SKP 5

SKP 6 EP 1
 belum melihat
SKP 6 EP 2

SKP 6 EP 3
ronde blm dilakukan, instrumen, belum diukur
SKP 6 EP 4
mpunyai ororitasasi untuk mengisi rekam medis

mentasi pelaporan nilai kritis --> lihat buku