ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Z No. Register :-

Usia : 58 tahun Tanggal masuk : 19-09-2021

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : KAD

Ny. Z berumur 58 tahun dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan muntah,
nyeri abdomen. Ny. Z terlihat lemas dan lelah serta pucat dan membran mukosa
terlihat kering. Dan pernafasan terlihat cepat dan dalam. Klien mengatakan sering
merasa haus, hasil ukur BB turun secara tiba-tiba. Pasien mengatakan sering buang
air kecil. Klien juga menderita diabetes sejak umur 46 tahun. TD 101/60 mmHg, T:
37 C, RR 28x /menit. Kadar gula darah 800 mg/dl, Spo2: 94% bb: 56 kg

A. Pengkajian
PRIMARY SURVEY

A : Air way -

B : Breathing Terdapat RR klien 28x/mnt, dan nafas pasien

terlihat cepat dan dalam Spo2: 94%

C : Circulation Klien tampak pucat dan membran mukosa

kering.

D : Dissability Klien mengatakan lemas sehingga sulit

melakukan aktifitas

E : Exposure BB turun drastis dari 65 kg- 56 kg rentang

waktu 2 minggu, klien poliuri

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sekarang : Asidosis Diabetikum

Riwayat penyakit dahulu : pernah menderita DM tipe 1

Riwayat penyakit Keluarga : Diabetes

 Analisa Data

DS :

 Klien mengatakan nyeri abdomen

 Klien mengatakan sering buang air kecil
 Klien mengatakan menderita diabetes sejak umur 46 tahun
 Klien mangatakan sering haus

DO :

 Klien terlihat lemas dan lelah serta pucat

 Klien membran mukosa terlihat kering
 Nafas klien terliaht cepat dan dalam
 Klien terlihat syok
 Bb klien turun tiba-tiba
 TD 101/60 mmHg
 Gula darah 800mg/dl
 Spo2: 94%
B. Diagnose Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia,
pengeluaran cairan berlebihan : muntah; pembatasan intake akibat mual
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin,
penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
3. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan respirasi ditandai
dengan pernafasan kusmaul.

C. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Perencanaan
o
Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

1 Defisit volume Setelah  Tidak 1. Kaji riwayat

cairan dilakukan muntah durasi/intensitas mual,
berhubungan tindakan  Mual muntah dan berkemih
dengan diuresis keperawatan berkurang berlebihan
osmotik akibat 1x7 jam 2. Monitor vital sign dan
hiperglikemia, kebutuhan perubahan tekanan darah
pengeluaran cairan pasien orthostatik
cairan dapat 3. Monitor perubahan
berlebihan : terpenuhi respirasi: bau aceton
muntah; 4. Observasi kulaitas nafas,
pembatasan penggunaan otot asesori
intake akibat dan cyanosis
mual 5. Observasi ouput dan
kualitas urin
6. Pemasangan infuse NaCl
0,9%

Kolaborasi:

 Pemberian NS dengan
atau tanpa dextrosa
 Albumin, plasma,
dextran

 Pertahankan kateter
terpasang
  Pantau pemeriksaan lab :

 Hematokrit

 BUN/Kreatinin

 Osmolalitas darah

 Klien  Natrium
mencerna
jumlah  Kalium

kalori/nutri
-Berikan Kalium sesuai
en yang
indikasi
tepat.
 Mendemon -Berikan bikarbonat jika pH
strasikan <7,0
berat
badan -Pasang NGT dan lakukan
stabil atau penghisapan sesuai dengan
penambaha indikasi
n sesuai
rentang
normal  Auskultasi bising usus, catat
Perubahan nutrisi: Setelah  Menunjukk adanya nyeri abdomen/perut
kurang dari dilakukan an tingkat kembung, mual, muntahan
kebutuhan
berhubungan tindakan energi makanan yang belum
2 dengan keperawatan biasanya dicerna, pertahankan puasa
ketidakcukupan
1x7 jam sesuai indikasi.
insulin, penurunan
masukan oral, kebutuhan  Libatkan keluarga
status pasien pada
nultrisi klien
hipermetabolisme
perencanaan sesuai
dapat
indikasi.
terpenuhi
 Observasi tanda
 hipoglikemia.

Kolaborasi :         
 Pemeriksaan GDA
dengan finger stick.
 Pantau pemeriksaan
aseton, pH dan HCO3.
 Berikan larutan
dekstrosa dan setengah
salin normal.
 Pertahanan
 Berikan pengobatan
pola nafas
insulin secara teratur
efektif
sesuai indikasi

 Tampak
rileks

 Frekuensi
nafas  Kaji pola nafas
normal  Kaji kemungkinan
adanya secret yang
mungkin timbul
 Kaji pernapasan keton

 Berikan posisi semi

Fowler
 Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
 Pastikan tidak ada
hambatan jalan napas

Gangguan pola
nafas tidak efektif Setelah
3. berhubungan dilakukan
dengan peningkatan tindakan
respirasi keperawatan
1x7 jam
diharapkan
pola napas
pasien
membaik

D. Implementasi Keperawatan
No. Tgl& jam Implementasi Respon
dx

1 19/9/21 j. - Mengobservasi KU, TTV S : klien mengatakan sesak

13.00 napas

O : Ku CM, SPO2: 94%,

TD 101/60 mmHg, T: 37
C, RR 28x /menit. Kadar
gula darah 800 mg/dl.

13.00 - Memberikan posisi semi- S : klien mengatakan posisi

fowler ini enak

O : pasien tampak dalam

posisi semi-fowler

13.00 - Memberikan oksigen nassal S : klien mengatakan

kanul 4 lpm bersedia diberikan oksigen

O :pasien tampak terpasang

o2 nassal kanul 4 lpm.

13.05 - Menjelaskan kepada keluarga S :keluarga mengerti

tentang kebutuhan oksigen
O : Keluarga kooperatif

13.10 - Memberian biknat S: Pasien mengatakan setuju

 - Memberikan kalium
- Memberikan insulin 6
unit/jam
13.20 - Memberikan omeprazole
- Memberikan ondansetron
untuk dilakukan intervensi
O: kalium dan biknat masuk
S: klien setuju untuk
dilakukan intervensi
O: injeksi obat masuk

13.30 - Mengkaji apakah ada S: klien mengatakan posisi

sumbatan jalan napas nya nyaman

- Memberikan posisi semi O: tidak ada sumbatan jalan

Fowler napas. RR: 21x/menit

E. Evaluasi Keperawatan
No Tgl/ja Evaluasi Keperawatan
m

1. 30/9/2 S : klien mengatakan tidak mual muntah lagi

1 j. O : ku CM,SPO2 98%, S 36,9 C, RR : 21x/mnt , N : 95x/mnt
01.00 A : kebutuhan cairan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2. 30/9/2 S : Klien mengatakan lebih bertenaga
1 j. O : klien tampak lebih berenergi
01.00 Gds: 725
A : kebutuhan nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. S:
- Klien mengatakan sesak berkurang

O:

- Pasien tampak lebih rileks

- Spo2: 99%
- RR: 21x/menit
TD: 106/71 mmHg
 Hr: 92 x/menit

A:

- Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjutkan intervensi
- Pasien di pindahkan ke ruang ICU untuk dilakukan observasi