ASUHAN KEPERAWATAN

NY.A DENGAN DIAGNOSA CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

DI RUANG HCU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

OLEH :
ELVA NUZULA RAHMAH P07120520037

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : ELVA NUZULA RAHMAH (P07120520037)

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN DIAGNOSA CIDERA
KEPALA BERAT (CKB) DI RUANG HCU RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA

MENGETAHUI

PERCEPTOR AKADEMIK PERCEPTOR

KLINIK
Hari/Tanggal : Senin, 18 Oktober 2021
Jam : 10:00
Tempat : HCU
Oleh : Elva Nuzula Rahmah
Sumber data : Pasien, rekam medik, tim kesehatan lain
Metode : Observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen

A. Pengkajian
I. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Ny. A
2) Tempat tanggal lahir : 06-10-1992
3) Umur : 29 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : IRT
8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Yogyakarta
10)Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat (CKB)
11)No. RM : 01-98-xxxx
12)Tanggal masuk RS :13 oktober 2021
b. Penanggug jawab/keluarga
1) Nama : Tn.E
 2) Umur : 40 tahun
3) Pendidikan : SLTA
4) Pekerjaan : Swasta
5) Alamat : Yogyakarta
6) Hubungan dengan pasien : Suami
7) Status perkawinan : Menikah

II. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengalami penuruenan kesadaran dengan
diagnosa CKB
2) Riwayat kesehatan sekaranh
a) Alasan masuk RS:
Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas (KLL).
b) Riwayat kesehatan pasien
2 jam sebelum masuk RS pasien mengalami KLL saat
mngendarai sepeda motor, pasien menabrak pot batu
yang ada dipinggir jalan lalu ditemukan oleh warga
sekitar dengan keadaan sudah tidak sadarkan diri.
Pasien dikatakan menggunakan helm, kemudian
pasien dibawa ke RSS untuk penanganan selanjutnya.
3) Riwayat kesehatan dahulu
- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
 4) Riwayat kesehatan keluarga
1) Genogram

Ket: : perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: serumah

III. Kesehatan Fungsional

1) Nutrisi-metabolik
- Sebelum masuk RS: tidak terkaji pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran dan tersedasi
- Setelah masuk RS: pasien terpasang NGT, pasien
mendapatkan diit kurang lebih 200ml/sekali
pemberian ( diberikan 5 x sehari)
2) Eliminasi
- Sebelum masuk RS: tidak terkaji pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran dan tersedasi
 - Setelah masuk RS:
Pasien terpasang kateter urin, dengan urin output 24
jam 1.56, balance cairan 24 ja (-139,65), pasien belum
ada BAB
3) Aktivas/latihan
a) Keadaan aktivitas sehari-hari
- Sebelum masuk RS: tidak terkaji pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran dan tersedasi
- Setelah masuk RS: pasien mengalami penurunan
kesadaran dan tersedasi, pasien hanya berbaring
ditempat tidur.
b) Keadaan pernapasan
- Sebelum masuk RS: tidak terkaji pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran dan tersedasi
- Setelah masuk RS:
Pasien menggunakan ventilator mekanik dengan tipe
ventilasi P-SIMV, FiO2 60, RR 30x/menit, tidal volume
419, PEEP 5, produksi secret (+).
c) Keadaan kardiovaskuler
- Sebelum masuk RS: tidak terkaji pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran dan tersedasi
- Setelah masuk RS: pasien tidak ada mengalami
pembesaran jantung maupun kelainan jantung, bunyi
jantung S1S2
 Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing 4
Toileting 4
Eating 4
Moving 4
Ambulasi 4
Walking 4

Nilai: 0 (mandiri/tidak tergantung apapun)

Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total
(pasien Ny.A tergantung total)
4) Istirahat-tidur
- Sebelum sakit: tidak terkaji pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran dan tersedasi
- Setelah sakit:
Pasien mengalami penurunan kesadaran
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
tidak terkaji pasien dalam keadaan penurunan kesadaran dan
tersedasi
6) Pola toleransi terhadap stress-koping
tidak terkaji pasien dalam keadaan penurunan kesadaran dan
tersedasi
7) Pola hubungan peran
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
 8) Kognitif dan persepsi
tidak terkaji pasien dalam keadaan penurunan kesadaran dan
tersedasi
9) Persepsi diri-konsep diri
a) Gambaran diri
tidak terkaji pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
dan tersedasi Harga diri
b) Peran diri
tidak terkaji pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
dan tersedasi
c) Ideal diri
tidak terkaji pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
dan tersedasi
d) Identitas diri
Pasien berperan sebagai seorang istri
10) Reproduksi dan kesehatan
Tidak ada masalah dalam sistem reproduksi pasien
11) Keyakinan dan nilai
tidak terkaji pasien dalam keadaan penurunan
kesadaran dan tersedasi

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
1) Kesadaran: pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
dan tersedasi
2) Status gizi: TB: 160 cm BB:60 Kg IMT:23.4
Status gizi: kelebihan berat badan
 3) Tanda vital:
TD:15127/74mm/Hg N:120x/menit RR:30x/menit
S :39,5°C SPO2:98%
4) Skala nyeri
-
b. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kulit
Kulit pasien berwaran kuning langsat, terlihat bersih dan
terasa lembab, turgor kulut kembali dalam < 2 detik. Namun
terdapat beberapa lecet dibagian kaki dan tangan.
2) Kepala
a. Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan pada kepala namun pasien mengalami
CKB (SDH, EDH, ICH)
b. Rambut berwarna hitam bergelombang
c. Mata:
- Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan
simetris kanan dan kiri, namun pada kelopak mata
pasien mengalami pembengkaka.
- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis,
sclera ikterik
- Penglihatan ( tidak terkaji): pasien dalam penurunan
kesadaran dan tersedasi

d. Telinga
- Bentuknya : simetris kanan dan kiri
- Ukuran telinga : simetris kanan dan kiri
- Fungsi pendengaran : tidak terkaji pasien dalam
keadaan penurunan kesadaran dan tersedasi
 e. Hidung
- Posisi septum : simetris kanan dan kiri
- Skret hidung : bersih
- Fungsi pembauan :tidak terkaji pasien dalam
keadaan penurunan kesadaran dan tersedasi
f. Mulut dan tenggorokan
- Kemampuan bicara : pasien dalam keadaan
tersedasi dan penurunan keasadaran
- Keadaan bibir : mukosa bibir lembab
- Keadaan lidah : merah, tidak ada kelainan
3) Leher
Bentuk :tidak ada pembesaran tiroid dan
benjolan
Suara :-
Denyut nadi karotis : teraba
4) Tengkuk
pasien tidak mengalami kaku kuduk
5) Dada
a) Inspeksi
Dada pasien simetris kanan dan kiri
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c) Perkusi
sonor
d) auskultasi
Bunyi jantung : S1/S2 normal
Bunyi napas : vesikuler
6) punggung
Baik tidak ada kelainan
7) abdomen
a) inspeksi
tidak ada masalah pada bagian luar adomen pasien
b) perkusi
timpani
c) palpasi
tidak terdapat nyeri tekan
8) anus dan rectum
Normal tidak terdapat hemoroid maupun kelainan
9) genetalia
pasien terpasang kateter urin

1) Ekstremitas
a) Atas
Ekstermitas lengkap, namun lengan kanan pasien
mengalami fraktur dan kedua tangan pasien terlihat
membengkak (bukan edem)

b) Bawah
Ekstermitas lengkap, tidak ada kelainan jari, namun
kedua kaki pasien terlihat membengkak (bukan edem)

D S

0 1

1 1

Ket: 0: kontraksi otot tidak terdeteksi

 1: tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat

2: gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan

topangan

3: gerakan normal melawan gravitasi

4: gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

dan melawan tahanan minimal

5: kekuatan otot normal, gerakan penuh yang

normal melawan tahanan penuh

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat
Salah satu dari berikut jelas:
 Nyeri tempat suntikan
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas :
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas :
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Indurasi
Semua dari berikut jelas :
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas :
Tidak ada tanda flebitis
0
- Observasi kanula
1 Mungkin tanda dini flebitis
- Observasi kanula
2 Stadium dini flebitis
- Ganti tempat kanula
3 Stadium moderat flebitis
 Ganti kanula
 Pikirkan terapi
4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Ganti kanula
 Pikirkan terapi
5 Stadium lanjut tromboflebitis
  Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkjian resiko jatuh

KRITERIA PARAMETER no KETERANGAN

Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 25
Kondisi kesehatan Lebih dari satu diagnosa penyakit 15 15
Bantuan ambulasi Ditempat tidur/butuh bantuan 0 0
perawat/memakai kursi roda

Kruk, tongkat, walker 15 0

Furniture: dinding, meja, kursi, lemari 30 0
Terapi Terapi intravena terus-menerus 20 20
IV/antikoagulan

Gaya Normal/ditempat tidur/immobilisasi 0 0

Lemah 10 10
berjalan/berpindah
Kerusakan 20 20
Status mental Orientasi dengan kemampuan sendiri 0 0
Lupa keterbatasan 0 0

Total skor resiko jatuh : 90 (resiko tinggi)

TR: tidak resiko (0-24)
RR: risiko rendah (25-44)
RT: risiko tinggi ( lebih sama dengan 45)
Intervensi pencegahan resiko tgl 18/ 19/
jatuh (beri tanda v) 10 10
/21 /21
Resiko 1. Pastikan bel mudah V V
renda terjangkau atau pastikan
h (RR) ada keluarga yang
menunggu
2. Roda tempat tidur pada V V
posisi dikunci
 3. Naikkan pagar pengaman V V
tempat tidur
4. Beri edukasi pasien V V

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan patologi klinik
Table pemeriksaan laboraturium Ny.A di ruang HCU RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta
No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
PO2 210 80:105
2 PCO2 34.8 35-45
3 HCO3 24.9 22:26
4 BE 1 -2:3
5 PH 7.462 7.35:7.45
6 Trombosit 281 150-450
7 Leukosit 17.30 4.50-11.50
8 Eritrosit 3.97 4.6-6.00
9 Haemoglobin 11.4 13.0-18.0
10 Hematokrit 33.9 40.0-54.0

6. Terapi
Pemberian terapi pasien Ny.A di ruang cendana 3 RSUP Dr.Sardjito
Yogyakarta
Hari / Obat Dosis dan Rute Jam
Tanggal Satuan pemberian
18 Ceftriaxone
oktober 1 gr /12 iv 18.06
2021 jam
Monitol 125cc/12 iv 18.06
jam
 Fentanyl Titrasi iv
Midazolam Titrasi iv
Nicardipin Titrasi iv
Omeprazole 40 mg/24 po 06
jam
Paracetamol 1 gr/ 8 iv 14.22.06
jam
Asaam 500 mg/8 Iv 14.22.06
tranexamat jam
Phenytoin 100 Iv 1.06
mg/12
jam
metcolopramid 10 mg/ 8 iv 14.22.06
jam
Urdafalk 250 mg/8 po 14.22.06
jam
curcuma 1 tab/ 8 po 14.22.06
jam
Amlodipin 10 mg/ 8 Po 14.22.06
jam

ANALISA DATA
Analisa data, pasien Tn.P di ruang HCU RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Data Penyebab Masalah
DS: Ketidakseimbangan Gangguan
DO:
ventilasi-perfusi pertukaran gas
- Pasien mengalai
penurunan
kesadaran
- Nilai AGD
PCO 2 34.8
PO2 210
HCO3 24.9
PH 7.462
Nadi:
120x/menit
DS: hipersekresi jalan Bersihan jalan
-
 DO: napas napas
- Produksi secret
(+)
- Pasien tidak
mempu batuk
- Produksi
sputum berlebih
DS: Ketidakadekuatan Risiko infeksi
DO:
pertahanan tubuh
- Leukosit 17.30
- Eritrosit 3.97

B. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan

denganketidakseimbangan ventilasi-perfusi (D.0003)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan napas (D.0001)
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan
pertahanan tubuh (D.0142)
 4. Perencanaan Keperawatan
Nama pasien: Tn.P Ruang: HCU

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan
Senin, 18 Gangguan pertukaran tindakan keperawatan Manejemen ventilasi
oktober 2021 gas berhubungan dengan selama 3x 24 jam mekanik (I. 01013):
diharapkan pertukaran gas
ketidakseimbangan meningkat dengan kriteria Observasi:
ventilasi-perfusi (D.0003) hasil:
1. Dispnea menurun - Periksa indikator
2. Bunyi napas pemasangan
tambahan menurun ventilasi mekanik
3. PCO 2 membaik
- Monitor efek
4. PH membaik HCO3
vntilator terhadap
membaik
status
oksigenasin(misal
bunyi paru, AGD)

- Monitor gejala
peningkatan
pernapasan (misal,
peningkatan denyut
jantung, tekanan
darah, perubahan
status mental)

Terapeutik:

- Atur posisi kepala

 45-60 derajat untuk
mencegah aspirasi

- Lakukan perawatan
mulut ruin

- Lakukan
penghisapan lendir
sesuai kebutuhan

- Dokumentasikan
respon terhadap
ventilator

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemilihan
mode ventilator
(misal ontrol volume
dsb)

- Kolaborasi agen
pelumpuh otot,
sedatif, analgetik,
sesuai kebtuhan

- Kolaborasi
penggunaan PS atau
PEEP untuk
meminimaljan
hipoventilasi alveolus
 Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
Senin, 18 Bersihan jalan napas tindakan keperawatan Observasi:
oktober 2021 tidak efektif selama 3x 24 jam - Monitor frekuensi,
diharapkan bersihan jalan irama , kedalaman dan
berhubungan dengan napas pasien meningkat upaya napas
hipersekresi jalan napas dengan kriteria hasil: - Monitor pola napas
- Monitor kemapuan
(D.0001) 1. Batuk efektif
batuk efektif
meningkat
- Monitor adanya
2. Produksi sputum
sumbatan jalan napas
menurun
- Monitor saturasi
oksigen
- Suction, jika perlu
Terapeutik:
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
- informasikan hasil
pemantauan

Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

Senin, 18 Risiko Infeksi tindakan keperawatan (I.14539)
berhubungan dengan selama 3x24 jam Observasi
oktober 2021
ketidakadekuatan diharapkan tingkat infeksi - Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh menurun ( L. 14137) infeksi lokal dan sistemik
(D.0142) kriteria hasil: Terapeutik
1. Kebersihan tangan - Batasi jumlah
meningkat pengunjung
2. Kebersihan badan - Cuci tangan sebelum dan
meningkat sesudah kontak dengan
3. Nafsu makan pasien dan lingkungan
meningkat pasien
4. Nyeri menurun - Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
5. Kadar sel darah berisiko tinggi
putih membaik
PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien / Ruang : Ny.A / HCU
Hari/ DIAGNOSA JAM
TTD/NA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI MA
EVALUASI
Senin, 18 Gangguan pertukaran Observasi: 12:00 S:-
oktober gas berhubungan
- Memeriksa O:
2021 dengan
indikator
10:00 ketidkseimbangan - Nilai AGD
pemasangan
ventilasi-perfusi PCO 2 34.8
ventilasi mekanik
(pasien mengalami PO2 210
alkalosis HCO3 24.9 Elva
respiratory) PH 7.462
- Nadi: 120x/menit
- Memonitor efek - RR 35x/menit
vntilator terhadap - TD: 147/71mmHg
status - SPO2 99%
oksigenasin(bunyi - Pasien terpasang
paru dan nilai AGD) ventilator dengan tipe
ventilasi P-SIMV, FiO2
- Memonitor gejala diturunkan menjadi 40,
peningkatan volume tidal 420,
pernapasan (misal, dengan PEEP 5
peningkatan denyut
jantung, tekanan A:
darah, perubahan - gangguan pertukaran
status mental) gas belum teratasi
P:
Terapeutik: Lanjutkan intervensi
- Mengatur posisi Observasi:
kepala 45derajat - Periksa indikator
untuk mencegah pemasangan ventilasi
aspirasi mekanik
- Melakukan - Monitor efek vntilator
 perawatan terhadap status
mulut ruin oksigenasin(misal
bunyi paru, AGD)
- Melakukan
penghisapan - Monitor gejala
lendir sesuai peningkatan
kebutuhan pernapasan (misal,
peningkatan denyut
- Mendokumentas jantung, tekanan
ikan respon darah, perubahan
terhadap status mental)
ventilator
Terapeutik:
Kolaborasi: - Atur posisi kepala 45-
- Berkolaborasi 60 derajat untuk
pemilihan mode mencegah aspirasi
ventilator (P-
SIMV)) - Lakukan perawatan
mulut ruin
- Berkolaborasi
agen pelumpuh - Lakukan penghisapan
otot, sedatif, lendir sesuai
analgetik, sesuai kebutuhan
kebtuhan( pasie
n mendapatkan - Dokumentasikan
terapi respon terhadap
midazolam) ventilator

- Berkolaborasi Kolaborasi:
penggunaan PS - Kolaborasi pemilihan
atau PEEP mode ventilator (misal
untuk ontrol volume dsb)
meminimaljan
hipoventilasi - Kolaborasi agen
alveolus(PEEP 5) pelumpuh otot,
sedatif, analgetik,
sesuai kebtuhan
 - Kolaborasi
penggunaan PS atau
PEEP untuk
meminimaljan
hipoventilasi alveolus

Senin, 18 Bersihan jalan napas Observasi: 12:00 S:

oktober berhubungan dengan - Memonitor -
2021 sekresi yang tertahan frekuensi, irama , O:
10:00 kedalaman dan - Pasien terpasang
upaya napas ventilator
- Memonitor pola - produksi secret (+)
napas - SPO2: 99%
- Memonitor - RR 35x/menit
adanya sumbatan - Elva
jalan napas A:
- Memonitor - Bersihan jalan napas
saturasi oksigen belum teratasi
- Melakukan P:
suction lanjutkan intervensi
Terapeutik: Observasi:
- mendokumentasi - Monitor frekuensi, irama
kan hasil , kedalaman dan upaya
pemantauan napas
Edukasi: - Monitor pola napas
- menyampaikan - Monitor adanya
hasil pemantauan sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
- Suction, jika perlu
Terapeutik:
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi:
- Informasikan hasil
pemantauan
Senin, 18 Risiko infeksi Observasi 12:00 S:
oktober berhubungan dengan - Memonitor tanda dan -
2021 ketidakadekuatan gejala infeksi lokal O:
10:00 pertahanan tubuh dan sistemik - Pasien terpasang ventilator Elva
Terapeutik - Leukosit 17.30
- Membatasi jumlah - Eritrosit 3.97
pengunjung
(pengunjung 1 orang) A: Risiko infeksi berhubungan
- Mencuci tangan dengan ketidakadekuatan
sebelum dan sesudah pertahanan tubuh belum
kontak dengan teratasi
pasien dan P:
lingkungan pasien Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan Observasi
teknik aseptik pada - Monitor tanda dan gejala
pasien berisiko tinggi infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien / Ruang : Ny.A/ HCU
Hari/ DIAGNOSA JAM
TTD/NA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI MA
EVALUASI
Selasa, 19 Gangguan pertukaran Observasi: 12:00 S:-
oktober gas berhubungan
- Memeriksa O:
2021 dengan
indikator
10:00 ketidkseimbangan - Nilai AGD
pemasangan
ventilasi-perfusi PCO 2 33.1
ventilasi mekanik
(pasien mengalami PO2 161
HCO3 27.0 Elva
alkalosis metabolik)
PH 7.52
- Memonitor efek - Nadi: 125x/menit
vntilator terhadap - RR 35x/menit
status - TD: 159/75mmHg
oksigenasin(bunyi - SPO2 99%
paru dan nilai AGD) - Pasien terpasang
ventilator dengan tipe
- Memonitor gejala ventilasi PSS, FiO2 40,
peningkatan volume tidal 420,
pernapasan (misal, dengan PEEP 5
peningkatan denyut
jantung, tekanan A:
darah, perubahan - gangguan pertukaran
status mental) gas belum teratasi
P:
Terapeutik: Lanjutkan intervensi
- Mengatur posisi Observasi:
kepala 45derajat
- Periksa indikator
untuk mencegah
pemasangan ventilasi
aspirasi
mekanik
- Melakukan
- Monitor efek vntilator
perawatan
terhadap status
mulut ruin
oksigenasin(misal
- Melakukan bunyi paru, AGD)
penghisapan
- Monitor gejala
lendir sesuai
peningkatan
kebutuhan
pernapasan (misal,
- Mendokumentas peningkatan denyut
ikan respon jantung, tekanan
terhadap darah, perubahan
ventilator status mental)

Kolaborasi: Terapeutik:
- Berkolaborasi - Atur posisi kepala 45-
pemilihan mode 60 derajat untuk
ventilator (P- mencegah aspirasi
SIMV))
- Lakukan perawatan
- Berkolaborasi mulut ruin
agen pelumpuh
- Lakukan penghisapan
otot, sedatif,
lendir sesuai
analgetik, sesuai
kebutuhan
kebtuhan( pasie
n mendapatkan - Dokumentasikan
terapi respon terhadap
midazolam) ventilator
- Berkolaborasi Kolaborasi:
penggunaan PS - Kolaborasi pemilihan
atau PEEP mode ventilator (misal
 untuk ontrol volume dsb)
meminimaljan
hipoventilasi - Kolaborasi agen
alveolus(PEEP 5) pelumpuh otot,
sedatif, analgetik,
sesuai kebtuhan

- Kolaborasi
penggunaan PS atau
PEEP untuk
meminimaljan
hipoventilasi alveolus

Selasa, 19 Bersihan jalan napas Observasi: 12:00 S:

oktober berhubungan dengan - Memonitor -
2021 sekresi yang tertahan frekuensi, irama , O:
10:00 kedalaman dan - Pasien terpasang
upaya napas ventilator
- Memonitor pola - produksi secret (+)
napas - SPO2: 99%
- Memonitor - RR 35x/menit Elva
adanya sumbatan -
jalan napas A:
- Memonitor - Bersihan jalan napas
saturasi oksigen belum teratasi
- Melakukan P:
suction lanjutkan intervensi
Terapeutik: Observasi:
- mendokumentasi - Monitor frekuensi, irama
kan hasil , kedalaman dan upaya
pemantauan napas
Edukasi: - Monitor pola napas
 - menyampaikan - Monitor adanya
hasil pemantauan sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
- Suction, jika perlu
Terapeutik:
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
- Informasikan hasil
pemantauan
Selasa, 19 Risiko infeksi Observasi 12:00 S:
oktober berhubungan dengan - Memonitor tanda dan -
2021 ketidakadekuatan gejala infeksi lokal O:
10:00 pertahanan tubuh dan sistemik - Pasien terpasang ventilator Elva
Terapeutik - Leukosit 17.30
- Membatasi jumlah - Eritrosit 3.97
pengunjung
(pengunjung 1 orang) A: Risiko infeksi berhubungan
- Mencuci tangan dengan ketidakadekuatan
sebelum dan sesudah pertahanan tubuh belum
kontak dengan teratasi
pasien dan P:
lingkungan pasien Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan Observasi
teknik aseptik pada - Monitor tanda dan gejala
pasien berisiko tinggi infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi