F…………………………………..

AUDIT PENCEGAHAN
+ DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
CSSD

TANGGAL: ………………………
NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA
a. Kursi/ meja/ dan loker tampak bersih dan dalam
kondisi baik
Kebersihan secara
1 b. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
umum
c. Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
a. Tersedia wastafel cuci tangan
b. Keran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
Fasilitas Hand
2 d. Tersedia tissue towel di seluruh wastafel
Hygiene
e. Tersedia fasilitas pembuangan sampah di dekat
wastafel
f. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar
a. Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
b. Lokasi masing masing proses berbeda (pencucian,
3 Alur pengemasan, penseterilan dan penyimpanan)
c. Ada denah/alur ruang CSSD

a. Ruang pencucian alat dalam kondisi bersih tidak

berdebu
4 Pencucian alat b. Petugas memakai APD lengkap saat mencuci alat kotor
c. Petugas mencampur detergen dengan tepat
d. Pencucian alat dilakukan sesuai SPO
a. Petugas memakai APD (masker, sarung tangan, tutup
Pengemasan dan kepala,gaun,sepatu tertutup)
5 b. Ada tanda indikator
labeling
c. Seal kondisi rapat
a. Kondisi bersih
Sterilisator
b. Alat selalu siap pakai
c. Ada bukti kalibrasi disetiap alat
a. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril
6 b. Temperatur ruangan 20-24° dan kelembaban 40-60 %
c. Ada kartu kontrol temperatur dan klembaban
Tempat
d. Penyimpanan alat dalam rak/ lemari khusus dengan
penyimpanan alat
jarak dari lantai ±60 cm dari dinding ±25 cm
e. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
f. Barang steril ditata tegak berdiri /tertata rapi
7 Pendistribusian a. Ada pencatatan/ pendokumentasian alat yang
NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA
didistribuikan
b. Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat yang
dikirim dari unit
c. Alat yang dikirim ke CSSD tertutup/ dibungkus plastik
sesuai kebutuhan

d. Barang steril di distribusikan menggunakan troly,box

plastik tertutup
E .Wadah unt mengambil barang steril dicuci dan
didisinfesinfeksi tingkat rendah menggunakan klorin
0,05 % atau alkohol 70%/surfase
e.Distribusi barang steril tidak tercampur dengan barang
lain
a. Tersedia APD lengkap ( topi,masker,apron,sarung
tangan,sepatu tertutup )
b. Ada toilet kondisi bersih
8 Fasilitas lain c. Ada tempat lemari B3
d. Alat kebersihan tersimpan rapi
e. Ada bukti hasil pemeriksaan air

9 Pengelolaan a. Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai

limbah tajam b. Wadah limbah tajam diletakkan di tempat yang aman
c. Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
d. Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
f. Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah
tajam
g. Tersedia alur paska pajanan
10 Pengelolaan a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
limbah b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
d. Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik
e. Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
i. Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS/ISP)
j. Sampah infeksius dan sampah domestik dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan

KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not applicable/ Tidak dapat diterapkan