Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
....................................................................*)
*) Nama terang
LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N2
Dengan hormat, kami mengajukan kehendak nikah untuk atas nama kami calon Suami :
[nama_pria], dengan Calon Istri : [form_nama_wanita], Pada hari [hari_nikah] Tanggal
[tanggal_nikah] Jam: [jam_nikah] Wib, Bertempat
di : ............................................................................................................
Berasama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebgai berikut :
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………………………………………………….……….*) [nama_pria] *)
*) Nama Terang
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N3
Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat [nama_des], [tgl_surat]
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan [nama_kec]
Di [nama_kec]
Suami : [nama_pria]
Istri : [form_nama_wanita]
Tanggal Penetapan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Pengadilan Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi E-KTP
3. Fotocopi Kartu Keluarga KK
4. Pas Foto Ukuran 2X3 = 3 Berlatar Belakang Warna Biru
5. …………………………………………………
6. …………………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………………………………………………..………….*) [nama_pria]*)
*) Nama Terang
I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : [nama_pria]
2. Bin/Binti : [form_nama_ayah_pria]
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria] / [usia_pria]
4. NIK : [no_ktp_pria]
5. Warga Negara : [wn_pria]
6. Agama : [agama_pria]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
8. Tempat tinggal : [alamat_pria]
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_wanita]
2. Bin/Binti : [form_nama_ayah_wanita]
3. Jenis Kelamin : [form_sex_wanita]
4. Tempat /Tgl. Lahir : [form_tempatlahir_wanita], [form_tanggallahir_wanita] /
[form_usia_wanita]
5. NIK : [form_no_ktp_wanita]
6. Warga Negara : [form_wn_wanita]
7. Agama : [form_agama_wanita]
8. Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
9. Tempat Tinggal : [form_alamat_wanita]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
( [nama_pria] ) ( [form_nama_wanita] )
LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN
Ayah Ibu
( [form_nama_ayah_pria] ) ( [form_nama_ibu_pria] )
[nama_des], [tgl_surat]
[tgl_surat_hijri]
[penandatangan]
( [nama_pamong] )
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
[nama_des], [tgl_surat]
Mengetahui :
[penandatangan]
( [nama_pamong] **)
PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec],
Kabupaten [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : [NAMA_PRIA]
2. Bin : [form_nama_ayah_pria]
3. NIK : [no_ktp_pria]
4. Jenis Kelamin : [form_sex_pria]
5. Tempat / Tgl. Lahir / Umur : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria] / [usia_pria]
6. Kewarganegaraan : [wn_pria]
7. Agama : [agama_pria]
8. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
9. Alamat : [alamat_pria]
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
[form_alamat_wanita]
Dengan seorang Perempuan yang bernama :
[form_nama_wanita] Binti [form_nama_ayah_wanita]
Demikian Surat Keterangan Numpang Nikah Ini Dibuat Dengan Sebenarnya, Dan Kepada
Para Pihak Yang Berkepentingan Kiranya Dapat Memberikan Bantuan Serta Fasilitas Seperlunya
[nama_des], [tgl_surat]
[tgl_surat_hijri]
[penandatangan]
( [nama_pamong] )
NO HP : ………………………………………..
CALON SUAMI : [nama_pria]
CALON ISTRI : [form_nama_wanita]
WALI : [nama_wali]
JADWAL PERNIKAHAN :
Hari : [hari_nikah]
Tanggal : [tanggal_nikah]
Jam : [jam_nikah]
PERSYARATAN :
A. Foto Copy KTP Calon Suami dan Calon Istri.
B. Foto Copy Kartu Keluarga Calon Suami dan Calon Istri
C. Foto Copy Akta Kelahiran Calon Suami dan Calon Istri
D. Surat Cerai Calon Suami/Istri.
E. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga Wali
F. Foto Copy KTP Saksi
G. Pas Photo Berwarna Calon Suami dan Calon Istri backround warna biru ukuran
1. 2x3 masing – masing sebanyak 3 Lembar.
2. 3x4 masing – masing sebanyak 1 Lembar.
3. 4x6 masing – masing sebanyak 1 Lembar.