IWAN IRAWAN K

PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT)

IKATAN DOKTER INDONESIA
CABANG JAKARTA UTARA
24 AGUSTUS 2019
Leonardo da Vinci, 1478
“The Madonna of the
Carnation”
 The assistant holds the
patients as the surgeon
cuts the goiter from the
patient’s neck (1180 a.c)
 The first illustration of a
thyroid is attributed to
Leonardo da Vinci in 1503
Dr. Kocher and dr. William Halsted in the operative
theater
Struma

pembesaran kelenjar
tiroid
 THYROID REVIEW
• KELENJAR ENDOKRIN
• BERKEMBANG MINGGU 3 – 4 INTRA UTERINE
• ASAL DARI PENEBALAN ENTODERM DASAR FARING KE
CAUDAL (DIVERTICULUM TIROID)
• DIHUBUNGKAN OLEH DUKTUS TIROGLOSUS YANG
BERMUARA DI LIDAH PADA FORAMEN CAECUM
• BERFUNGSI PADA AKHIR MINGGU KE 7
• MENSEKRESI TSH DARI SEL FOLIKULER DAN SEL
PARAFOLIKULER (SEL C / KALSITONIN)
• TERLETAK PADA CINCIN TRAKEA 2 – 4
• BERAT 15 – 20 GRAM (4X2 CM)
• TERDIRI DARI 2 LOBUS, DIHUBUNGKAN OLEH ISTHMUS
MORFOLOGI &
HISTOPATOLOGI
Etiologi

1. Kekurangan Iodium :
a. kekurangan intake I
b. kebocoran I di ginjal

2. Gangguan Sintesa Tiroksin :

a. bahan goitrogenik
b. obat-obatan

3. Kebutuhan tiroksin yang meningkat :

a. pubertas
b. hamil / menyusui
4. Inflamasi :
a.tiroiditis akut
b. tiroiditis subakut (de Quervain)
c. tiroiditis kronis - Hasihomoto
- Riedel
5. Neoplasma :
a. jinak
b. ganas

6. Autoimun :
M.Basedow
Morfologi Struma
1. Struma diffusa
- batas tidak jelas
- konsistensi lunak

2. Struma nodosa
- batas jelas
- konsistensi kenyal s/d keras
a. uninodosa
b. multinodosa
Fungsionil Struma

1. Hipotiroidi
2. Eutiroidi
3. Hipertiroidi
Keluhan / Hipertiroidi Hipotiroidi
gejala
Berat badan berkurang bertambah
SSP nervous apatis
Mata eksoptalmus sipit / sembab
Jantung takikardi n / bradikardi
Traktus UG diare obstipasi
Menstruasi hipermenore amenore
Kulit basah, hangat kering, dingin
Jar.subkutan normal oedem
Intoleransi udara panas udara dingin
Pemeriksaan Struma

1. Klinis
2. Laboratoris
3. Ultrasonografi
4. X-foto
5. I 131 scan
6. Sitologis
7. Patologis
Pemeriksaan Klinis
1. Status Generalis
- keadaan umum penderita
- fungsi tiroid
- ada / tidak metastase jauh

2. Status Lokalis
- morfologi struma
- tanda-tanda keganasan

3. Status Regionalis
- ada / tidak pembesaran k.g.b.

4. Pengukuran BMR (fungsi tiroid)

Reed : 0.75 [0.74 (S-D) + N] – 72
normal -10 s/d 10
Tanda-tanda keganasan tiroid

1. Pertumbuhan yang cepat

2. Gejala penekanan trakea, oesofagus, n.rekuren
3. Konsistensi keras
4. Mobilitas terbatas / fixed
5. Infiltrasi ke kulit
6. Pembesaran k.g.b. leher
7. Tanda dari BERRY
8. Metastase jauh
Akurasi pemeriksaan klinis ganas : 100% (RSDS)
Pemeriksaan Laboratoris
1. Fungsi tiroid
- TSH, T4, T3

2. Tumor marker
- tiroglobulin ( untuk follow up )
- kalsitonin (Ca tiroid meduler)

3. Metastase tulang
- alkali fosfatase
Pemeriksaan Ultrasonografi

Untuk mengetahui
1. densitas struma (solid,kistik, campuran)
2. ukuran nodul
3. batas
4. halo sign
5. kalsifikasi
6. vaskularisasi
7. pembesaran kgb leher
Pemeriksaan x-foto

1. X-foto leher :
- pendesakan / penyempitan
trakea
- kalsifikasi
2. X-foto toraks :
- struma retrosternal
- metastase paru
2. X-foto tulang :
- metastase tulang
I 131 Scan

Untuk mengetahui :
1. Fungsi tiroid :
a. hot nodule
b. warm nodule
c. cold nodule

2. Metastase
nampak uptake iodium pada organ
CT Scan

• Khusus untuk tumor ganas

tiroid yang operabilitasnya
meragukan

• Untuk mengetahui luas

infiltrasi pada jaringan
sekitar

• Struma retrosternal
Pemeriksaan Sitologis

Bahan diambil dengan jarum halus (FNA)

Dilihat apakah ada sel ganas
 Hasil pembacaan FNA
Klasifikasi Bethesda
Hasil sitologi Kemungkinan Anjuran
ganas

Non diagnostik/ tak memuaskan 1-4% Ulang FNA dengan

tuntunan USG
Jinak 0-3% Observasi klinis
Atipik/ undeterminated 5-15% Ulang FNA
Neoplasma folikuler/suspek 15-30% Lobektomi
neoplasma folikuler
Suspek ganas 60-75% Near total tiroidektomi
Atau lobektomi
Ganas 97-99% Near total tiroidektomi
Pemeriksaan Patologis
1. Potong Beku (vries coupe)
- dilakukan pada saat operasi
- menentukan jinak / ganas

2. Parafin Coupe
- menentukan jenis kelainan
Indikasi operasi struma
1. Keganasan
2. Toksik
3. Penekanan
4. Kosmetik
5. Psikososial
 Diagnosis struma
Diagnosis Kerja Diagnosis Klinis
Struma diffusa non toksika Struma adolescense
Struma gravidarum
Struma endemik fase awal
Tiroiditis akut/ subakut/ kronis
Struma diffusa toksika M. Basedow
Tiroiditis de Quervain fase awal
Struma nodosa non toksika Struma endemik fase lanjut
Adenoma tiroid
Karsinoma tiroid
Kista tiroid
Struma nodosa toksika
uninodosa Adenoma toksika tiroid
multinodosa Plummer disease
• JENIS KELAINAN TIROID:
1. KELAINAN BAWAAN / KONGENITAL
2. KEKURANGAN YODIUM
3. INFEKSI
4. NEOPLASMA
5. TRAUMA
 EPIDIMIOLOGI KANKER TIROID
• URUTAN KE SEMBILAN DI INDONESIA
• URUTAN TERBANYAK KANKER ENDOKRIN DI DUNIA
• 80 – 85 % DARI SEL FOLIKULER (WELL DIFF)
• 10 -15 % ANAPLASTIK / POORLY DIFF
• FAKTOR RESIKO :
– PAPARAN RADIASI
– INTAKE YODIUM
– STIMULASI KRONIK DARI TSH DI DAERAH ENDEMIK

• BIOMOLEKULER: PERUBAHAN PADA RET-protooncogene dan

RAS- oncogene à Ca TIROID DAN Ca MEDULARE
PEMERIKSAAN
FISIK
 TEST
KOCHER
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• LABORATORIUM :
– T3, T4,TSH, TIROGLOBULIN, KALSITONIN
• USG LEHER :
– NODUL >2 mm
– JUMLAH,LETAK,KONSISTENSI SOLID / KISTIK
– PEMBESARAN KGB
• FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB)
– SITOLOGI
– LESI GANAS / JINAK / CURIGA / SEDIAAN TIDAK CUKUP
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• SCANNING TIROID
• PEMERIKSAAN POTONG BEKU / FROZEN
SECTION /VC
• BMR : DAPAT DIKERJAKAN DI RUANGAN
• RONTGEN LEHER AP / LAT
• RONTGEN THORAX AP / LAT
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• SCANNING / SIDIK TIROID DENGAN I131 mCi
(melihat Affinitas nodul terhadap Yodium)
– COLD NODULE ; Affinitas kurang , Ca 10 -17%
– WARM NODULE ; Affinitas sama, Normal
– HOT NODULE ; Affinitas lebih, Ca <1%
(I131 oral 30 – 50 mCi / 5-10 mCi.. Diukur 2,4,6,24,48
jam)
• WHOLE BODY SCANING
 KLASIFIKASI NODUL TIROID
• EPITHELIAL TUMORS
– FOLLICULAR CARCINOMA (5-10%)
– PAPILLARY CARCINOMA (80%)
– MEDULLARY CARCINOMA (5-10%)
– UNDIFFERENTIATED (ANAPLASTIC) CARCINOMA (5-
10%)
– OTHERS
• NON EPITHELIAL TUMORS
• MALIGNANT LYMPHOMA
• MISCELLANEOUS TUMORS
 PROGNOSIS

AMES GOOD BAD

AGE WOMAN < 50 YR > 50 YR

MAN < 40 YR > 40 YR
METASTASE (-) (+)

EXTRA CAPSULER (-) (+)

EKSTENSION
SIZE < 5 CM > 5 CM

• AGES,MACIS,MSKCC dll…
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR
• BERBATAS JELAS
• TERABA LEBIH DARI SATU BENJOLAN
• KONSISTENSI KENYAL / PADAT / KERAS
• MOBIL
• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR
• BERBATAS TEGAS
• KONSISTENSI KENYAL / PADAT / KERAS
• MOBIL
• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER
ANTERIOR
• BERBATAS TIDAK JELAS
• KONSISTENSI LUNAK/KENYAL/PADAT /
KERAS
• MOBIL
• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN
• STRUMA ENDEMIK à LUNAK
• GRAVES à KENYAL
• HASHIMOTO à PADAT
• REIDEL à KERAS
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR
• BERBATAS TIDAK JELAS
• KONSISTENSI PADAT / KERAS
• MOBIL / FIXED
• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN
• DAPAT INFILTRASI KE KULIT
• TANDA METASTASE LOKOREGIONAL / JAUH
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR
• BERBATAS JELAS
• KONSISTENSI KENYAL / PADAT
• MOBIL
• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN
• BATAS BAWAH TIDAK DAPAT DIRABA
• DAPAT TERJADI PELEBARAN VENA SUBCUTAN
DI DADA
• PAMBERTON SIGN ( + )
• PADA LEHER PENDEK : PLUNGING GOITER
• VCS SYNDROME
TERDAPAT PEMBESARAN KGB PADA ZONA 1 – 6 ( PADA
PRETRACHEAL DAN RANTAI JUGULAR)
KADANG TUMOR PRIMER TIDAK TERABA
TIDAK BERGERAK PADA PENELANAN
GRAVES DISEASE
(EKSOPTALMUS)
 HIPERTIROID

T3 DAN T4 >>
TSH <<

HIPERTIROID : OBAT ANTI TIROID 1- 3

BULAN ( PTU / METIMAZOLE /
THYROSOL) à EUTIROID à LUGOLISASI
7 – 14 HARI à OPERASI

TUJUAN LUGOLISASI : MEMADATKAN

DAN MENGECILKAN TIROID DENGAN
MENGURANGI VASKULARISASI DI
TIROID.
• Indikasi Pembedahan pada Penderita Hypertiroid
1. Kekambuhan setelah terapi yang adekuat
• 2. Hypertiroid yang hebat dengan kelenjar tiroid sangat
besar
• 3. Hypertiroid yang sulit dikontrol dengan obat anti
tiroid
• 4. Bila kadar T4 > 70 p mol/L Terutama pada penderita
dengan usia dibawah 40 tahun.
• Ada 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderita
hypertiroid : 1. Bilateral tiroidectomi atau near total
thyroidectomy 2. Total thyroidectomy
 HIPOTIROID

T3 DAN T4 <<
TSH >>
 CARCINOMA

PAPILLARY CARCINOMA
• ETIOLOGI:
– RIWAYAT RADIASI (10-20 TH SEBELUMNYA)
– RIWAYAT MAKANAN (SEAFOOD / YODIUM>>)
– TINGGAL DI PEGUNUNGAN BERAPI
FOLLICULAR CARCINOMA
• DAERAH KEKURANGAN YODIUM
• PEREMPUAN > LAKI LAKI (2:1)
• SUKAR DIBEDAKAN PADA FNAB DENGAN ADENOMA FOLIKULER
MEDULLARE CARCINOMA
• PENINGKATAN KADAR KALSITONIN
• DUA TIPE : SPORADIK (MEN 2A DAN MEN 2B) DAN HEREDITER
(BILATERAL)
• DAPAT DILAKUKAN PROFILAKSIS TIROIDEKTOMI
• Ca Tiroid berasal dari sel monoklonal yang
dalam pertumbuhannya akan membentuk
jaringan tumor yang heterogen (poliseluler)
• Sel kanker Tiroid mempunyai
sifat,kemampuan, dan ketergantungan
terhadap TSH yang berbeda beda.
OPERASI TIROIDEKTOMI
 TIPE TINDAKAN
• RFA ( RADIO FREQUENCY ABLATION )TIROID
• ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY
• TRANS ORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY
• OPEN THYROIDECTOMY
 Definisi
• LOBEKTOMI :
mengangkat satu lobus saja
• SUBTOTAL LOBEKTOMI :
mengangkat sebagian besar salah satu lobus dengan
menyisakan 3 gr
• ISTHMOLOBEKTOMI :
mengangkat satu lobus dan menyertakan isthmus
• SUBTOTAL THYROIDECTOMI:
mengangkat sebagian besar kedua lobus tiroid dengan
menyisakan masing-masing lobus 2-4 gr
• NEAR TOTAL THYROIDEKTOMI :
isthmolobektomi salah satu lobus tiroid dan subtotal
lobektomi kontralateral dengan menyisakan jaringan 1-2 gr
• TOTAL THYROIDEKTOMI :
pengangkatan seluruh kelenjar tiroid

60
 TINDAKAN OPERASI
• STRUMA UNINODUSA / MULTINODUSA CURIGA
GANAS
– Subtotal lobektomi dengan VC
• VC (-) -à operasi selesai
• VC (+) -à 1 sisi dan AMES baik : Hemitiroidektomi
-à 2 sisi / AMES buruk : total tiroidektomi
• KGB (+) -à VC (-) : operasi selesai
àVC (+) : FND
• STRUMA MULTINODUSA
– 1 SISI : SUBTOTAL LOBEKTOMI
– 2 SISI: SUBTOTAL TIROIDEKTOMI
Komplikasi Operasi Tiroid :
• Recurrent Larygeal Nerve Injury
• External Superior Laryngeal Nerve Injury
• Hypoparathyroidism
• Laryngealoedema
• Bleeding --- Haematoma
• Hypothyroidism
• Hyperthyroidism
• Wound Infection
• Keloid
• Suture Granuloma
 KOMPLIKASI OPERASI
• HEMATOMA
• TRACHEOMALASIA (AKIBAT PENEKANAN
STRUMA YANG LAMA)
• HIPOKALSEMIA (TERANGKATNYA PARATIROID)
• SUARA PARAU / HILANG (N.LARINGEUS
RECURENS CEDERA)
• TERSEDAK (N. LARINGEUS SUPERIOR)
 Thyroid Nodules
• Thyroid cancer which occurs in
5–15% of nodules
Type Frequenc Prognosis
y
PTC 80% 30-year survival
95%

Follicular (including 10% 30-year survival

Hurthle cell) 85%

Medullary 5% 10-year survival

65%

Anaplastic 3% 5-year survival

5%
76
P
R
O
T
O
K
O
L

77
78
 G
U
I
A D
T E
A L
I
N
E
S

79
Protokol PERABOI 2003

80