Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Iv

Asuhan Keperawatan Pada Kasus

Stroke Hemoragic

Diajurkan untuk memenuhi salah satu tugas individu

Dosen Pembimbing : Ns. Dewi Nur Puspita Sari S.Kep

Disusun Oleh :

Nama : Muthia Salsa

Nim : 17214097

Kelas : 4B Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YATSI

TANGERANG

TAHUN 2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Devinisi
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak secara tiba-
tiba, dan merupakan keadaan yang timbul karena gangguan peredaran dara
diotak yang meyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan dan kematian

B. Etiologi
Beberapa penyebab stroke yaitu :
1. Trombosis
Pengumpulan (thrombus) mulai terjadi dari adanya kerusakan pada
bagian garis endothelial dari pembulu darah. Aterosklerosis adalah
penyebab utama karena menyebabkan zat lemak dan membentuk plak
pada dinding pembulu darah, plak ini akan membesar dan membentuk
penyempitan (stenosis) pada arteri. Stenosis menghambat aliran darah
yang mengakibatkan darah tersumbat.
2. Embolisme
Sumbatan yang terjadi pada arteri serebral yang disebabkan oleh
embolus akan menyebabkan stroke embolik. Embolus terbentuk
dibagian luar otak, kemudian terlepas dan mengalir melalui siklus
serebralserebral sampai embolus tersebut melekat pada pembulu
darahdan menyumbat arteri. Penyebab emboli antara lain tumor, lemak,
bakteri dan udara.
 3. Pendarahan ( hemoragik)
Pendaran intraserebral paling banyak disebabkan oleh adanyaruptur
arteriosklerosis dan hipertensi pembulu darah, yang bisa mengakibatkan
pendarahan ke dalam jaringan otak.

C. Klasifikasi
Terdapat beberapa tipe stroke yaitu :
1. Stroke Iskemik/non hemoregik atau akibat obstruksi/ bekuan di arteri
besar pada sirkulasi sereblum.sebagian besar stroke iskemik tidak
menimbulkan nyeri. Karena jaringan otak tidak peka terhadap nyeri.
Namun, pembuluh darah besar dileher dan batang otak memiliki
banyak reseptor nyeri sehingga cedera pada pembulu darah, saat
serangan iskemik dapat menimbulkan nyeri kepala.
2. Stroke hemoragik
Pada stroke ini, lesi vaskuler intrasereblum mengalami ruktur
sehingga terjadi perdarahan di subaraknoid/ langsung kedalam
jaringan otak. Stroke hemoragik terbagi menjadi 2 yaitu :
a) Hemoragic intraserebral
Yakni perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak secara
langsung.
b) Hemoragic subarachnoid
Yakni perdarahan yang terjadi pada ruang subarachnoid ( ruang
sempit antar permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi
otak).

D. Manifestasi Klinik
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan disebelah badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cadel/pelo
4. Gangguan bicara atau bahasa
5. Gangguan penglihatan
 6. Mulut mencong/ tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses berkemih terganggu
12. Gangguan fungsi otak.

E. Patofisiologi
Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral, hal ini karena otak tidak
sama dengan organ lain, dengan kata lain jika otak tidak dimemiliki suplai
oksigen dan glukosa yang cukup, maka metabolisme anaerobic tidak akan
terjadiotak diperfusi lebih banyak dibandingkan organ lainuntuk
mempertahankan metabolisme serebral. Iskemia dengan cepat bisa mampu
mempengaruhi metabolisme, kematian sel dan perubahan yang permanen
dapat terjadi antara 3-10 menit. Tingkat dasar oksigen dan kemampuan
mengkompensasi menentukan seberapa cepat perubahan-perubahan yang
tidak dapat diperbaiki akan terjadi. Aliran darah dapat terganggu akibat
perfusi lokal, seperti pada stroke atau gangguan perfusi secara umum
misalnya pada henti jantung. Sumbatan yang terjadi mengakibatkan iskemik
pada jaringan otak yang mendapat suplai dari arteri yang terganggu dank
arena adanya pembengkakan dijaringan sekeliling. Kondisi patologis ini
berupa lipohialinosis,nekrosis fibrinoid serta timbul aneurisme. Peningkatan
tekanan darah secara tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetraining arteri
kecil. Pendarahan subarachnoid terjadi akibat pembulu darah
disekitarpermukaan otak yang pecah, sehingga terjadi eksvassi darah ke
subarchnoid. Perdarahan subarachnoid ini pada umumnya disebabkan oleh
rutupnya aneurisme sekular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation.
 Hipertensi Aneurisme

Viskositas darah Adanya titik lemah

dalam dinding arteri
Peningkatan Tekanan serebral

Rupture Aneurisma
PENDARAHAN
Pembulu Darah Pecah ARAKHNOID

Suplai darah
Hematoma Cerebral
Pendarahan Intra Serebri ke otak
(PIS)
Pendarahan subarakhnoid Perfusi cerebral
Darah masuk kedalam tdk adekuat
jaringan otak Peningkatan TIK
Iskemik,infark
jaringan cerebral
Peningkatan TIK Vasospasme Pembuluh
darah serebral
Ketidakefekt
Herniasi Serebral ifan perfusi
Kesadaran jaringan
Gangguan Brainstem Menurun serebral
fungsi Otak Penurunan
Pernafasan denyut jantung Resiko Aspirasi
Gangguan terganggu Penurunan
pencernaan Cardiak Output
Nafas Cepat Intoleransi
Aktivitas
Mual,
Pola Nafas Tidak
Muntah
Efektif
Ketidakseimban
gan Nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

F. Patway
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebri
Untuk mengetahui penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan
/obstruksi arteri adanya titik oklusi atau rupture.
2. Lumbal pungsi
Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli
serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung
darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan
3. CT-Scan
Memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
4. Elektrokardiogram (EKG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperhatikan daerah lesi yang spesifik.
5. Magnetic Imaging Resnance (MRI)
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi
arteriovena (MAV)
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerahyang
berlawanan dari massa yang meluas.

H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan cairan serebrospinal dengan pengambilan cairan dari area otak
dan tulang belakang. Pemeriksaan ini hanya digunakan jika hasil CT-Scan
atau MRI masih tidak memadai.

I. Penatalaksanaan Medis
1. Obat antihipertensi untuk penderita stroke baru biasanya tekanan darah
tidak diturunkan terlalu rendah untuk menjaga suplai darah ke otak
2. Anti platelet untuk mencegah pembekuan darah, digunakan obat
antiplatelet seperti aspirin.
 3. Antikoagulan untuk mencegah pembekuan darah, seperti heparin yang
berkerja dengan cara mengubah komposisi faktor pembekuan dalam
darah. Obat ini biasanya diberikan kepada penderita gangguan irama
jantung.

J. Masalah Keperawatan

No Dx. Keperawatan
1. Katagori : Fisiologis
Subkatagori : Sirkulasi
D.0017 : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2. Katagori : Fisiologis
Subkatagori : Respirasi
D.0006 : Resiko Aspirasi
3. Katagori : Fisiologis
Subkatagori : Aktivitas/Istirahat
D.0054 : Gangguan Mobilitas Fisik

K. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Katagori : Fisiologis Setelah dilakukan I.06198 : Pemantauan
Subkatagori : Sirkulasi intervensi Tekanan Intrakranial
D.0017 : Resiko Perfusi keperawatan Tindakan
Serebral Tidak Efektif selama 10-15 menit Observasi :
diharapkan perfusi  Monitor tekanan darah
serebral membaik  Monitor pelebaran
dengan kriteria tekanan nadi (selisih
hasil : TDS dan TDD)
 Tekanan darah  Monitor penurunan
sistolik (cukup frekuensi janttung
membaik)  Monitor tekanan
  Tingkat perfusi serebral
kesadaran Terapeutik
(cukup  Ambil sempel drainase
meningkat) cairan serebrospinal
 Tekanan darah  Atur interval
diastolik (cukup pemantauan sesuai
membaik) kondisi pasien
 Refleks Saraf  Dokumtasikan hasil
(sedang) pemantauan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasi hasil
pemantauan, jika perlu
2. Katagori : Fisiologis Setelah dilakukan I.14535 : Pencegahan
Subkatagori : Respirasi intervensi Alergi
D.0006 : Resiko Aspirasi keperawatan Tindakan
selama 10-15 menit Observasi :
diharapkan Tingkat  Monitor tingkat
Aspirasi membaik kesadaran, batuk,
dengan kriteria muntah, dan
hasil : kemampuan menelan
 Tingkat  Monitor status
kesadaran pernafasan
(sedang)  Monitor bunyi nafas,
 Kelemahan otot terutama setelah
( sedang) makan/minum.
 Gelisah ( cukup Terapeutik
membaik)  Hindari memberi
 Frekuensi nafas makan melalui selang
(cukup gastrointestinal, jika
 membaik) residu banyak
 Pertahankan posisi
semifowler (30-40
derajat) pada pasien
tidak sadar.
Terapeutik :
 Ajurkan makan secara
perlahan
 Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
3. Katagori : Fisiologis Setelah dilakukan I.05173
Subkatagori : intervensi Tindakan
Aktivitas/Istirahat keperawatan Observasi :
D.0054 : Gangguan Mobilitas selama 10-15  Identifikasi adanya
Fisik menit diharapkan nyeri atau keluhan fisik
mobilitas fisik lainnya.
membaik dengan  Identifikasi toleransi
kriteria hasil : fisik melakukan
 Pergerakan pergerakan
ektrmitas (cukup Terapeutik
meningkat)  Fasilitasi melakukan
 Kekuatan otot pergerkan, jika perlu.
(cukup  Libatkan keluarga
meningkat) untuk membantu pasien
 Rentang gerak dalam meningkatkan
(ROM) (cukup pergerakan.
meningkat) Edukasi
 Nyeri (cukup  Jelaskan tujuan dan
menurun) prosedur mobilisasi.
 Kaku  Anjrkan melakukan
sendi( cukup mobilisasi dini
 menurun)  Ajurkan mobilisasi
 Kelemahan fisik sederhana yang harus
(menurun) dilakukan (mis.duduk
ditempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi).

BAB II

Asuhan Keperawatan PKK IV

“Stroke Hemoragic”

A. Kasus
 Seorang laki-laki 60 tahun dirawat diruang neurologi dengan diagnosa
Stroke Hemoragic. Hasil pengkajian sutopot dengan GCS 9, kesa
hemiparise dextra. Td : 190/100 mmHg, CT-Scan menunjukan adanya
gambaran hiperde pada daerah frontotemporal kanan. Pasien tampak lemas,
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga pasien, pasien tampak mengalami
kesulitan pada saat bergerak, pada saat bergerak pasien mengatakan nyeri.

B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. Ds : - Hipertensi Katagori : Fisiologis
Subkatagori : Sirkulasi
Do : Viskositas D.0017 : Resiko Perfusi
 Klien dirawat diruang darah Serebral Tidak Efektif
neurologi dengan
diagnosa Stroke Tekanan
Hemorragic. intravaskular
Hasil pemeriksaan :
 CT-Scan menunjukan Pecahnya
adanya gambaran pembulu darah
hiperde pada daerah
Frontotemporal Pendarahan
 Td : 190/100 mmHg Arachnoid

Hematoma
Cerebral

Suplai darah
otak menurun

Perfusi cerebral
tidak adekuat
 Iskemik, infark
jaringan
cerebral

Resiko perfusi
serebral tidak
efektif

2. Ds : - Hipertensi Katagori : Fisiologis

Do : Subkatagori : Respirasi
 Nilai GCS : 9 Viskositas D.0006 : Resiko
 Cedera kepala di CT- darah Aspirasi
Scan terdapat hiperde
pada gambar Tekanan
frontotemporal intravaskular

Pecahnya
pembulu darah

Pendarahan
Arachnoid

Hematoma
Cerebral

Pendarahan
subarachnoid

TIK
 Vasospasme
pembulu darah
serebral

Tingkat
kesadaran

Resiko Aspirasi
3. Ds : Katagori : Fisiologis
 Pasien mengatakan Hipertensi Subkatagori :
nyeri pada saat gerak. Aktivitas/Istirahat
 Pasien tampak lemas Viskositas D.0054 : Gangguan
Do : darah Mobilitas Fisik
 Aktivitas klien
dibantu oleh keluarga Tekanan
pasien intravaskular

 Klien tampak
mengalami kesulitan Pecahnya

pada saat bergerak pembulu darah

 Klien tampak
menahan nyeri Pendarahan
Arachnoid

Hematoma
Cerebral

Pendarahan
subarachnoid

TIK
 Vasospasme
pembulu darah
serebral

Tingkat
kesadaran

Resiko Aspirasi

Gangguan
Mobilitas Fisik

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Prioritas 1 Katagori : Fisiologis
Subkatagori : Sirkulasi
D.0017 : Resiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif
2. Prioritas 2 Katagori : Fisiologis
Subkatagori : Respirasi
D.0006 : Resiko Aspirasi
3. Prioritas 3 Katagori : Fisiologis
Subkatagori : Aktivitas/Istirahat
D.0054 : Gangguan Mobilitas Fisik

D. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Katagori : Fisiologis Setelah dilakukan I.06198 : Pemantauan
Subkatagori : Sirkulasi intervensi Tekanan Intrakranial
D.0017 : Resiko Perfusi keperawatan Tindakan
 Serebral Tidak Efektif selama 10-15 menit Observasi :
diharapkan perfusi  Monitor tekanan darah
serebral membaik  Monitor pelebaran
dengan kriteria tekanan nadi (selisih
hasil : TDS dan TDD)
 Tekanan darah  Monitor penurunan
sistolik (cukup frekuensi janttung
membaik)  Monitor tekanan
 Tingkat perfusi serebral
kesadaran Terapeutik
(cukup  Ambil sempel drainase
meningkat) cairan serebrospinal
 Tekanan darah  Atur interval
diastolik (cukup pemantauan sesuai
membaik) kondisi pasien
 Refleks Saraf  Dokumtasikan hasil
(sedang) pemantauan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasi hasil
pemantauan, jika perlu
2. Katagori : Fisiologis Setelah dilakukan I.14535 : Pencegahan
Subkatagori : Respirasi intervensi Alergi
D.0006 : Resiko Aspirasi keperawatan Tindakan
selama 10-15 menit Observasi :
diharapkan Tingkat  Monitor tingkat
Aspirasi membaik kesadaran, batuk,
dengan kriteria muntah, dan
hasil : kemampuan menelan
 Tingkat  Monitor status
 kesadaran pernafasan
(sedang)  Monitor bunyi nafas,
 Kelemahan otot terutama setelah
( sedang) makan/minum.
 Gelisah ( cukup Terapeutik
membaik)  Hindari memberi
 Frekuensi nafas makan melalui selang
(cukup gastrointestinal, jika
membaik) residu banyak
 Pertahankan posisi
semifowler (30-40
derajat) pada pasien
tidak sadar.
Terapeutik :
 Ajurkan makan secara
perlahan
 Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
3. Katagori : Fisiologis Setelah dilakukan I.05173
Subkatagori : intervensi Tindakan
Aktivitas/Istirahat keperawatan Observasi :
D.0054 : Gangguan Mobilitas selama 10-15  Identifikasi adanya
Fisik menit diharapkan nyeri atau keluhan fisik
mobilitas fisik lainnya.
membaik dengan  Identifikasi toleransi
kriteria hasil : fisik melakukan
 Pergerakan pergerakan
ektrmitas (cukup Terapeutik
meningkat)  Fasilitasi melakukan
 Kekuatan otot pergerkan, jika perlu.
(cukup  Libatkan keluarga
 meningkat) untuk membantu pasien
 Rentang gerak dalam meningkatkan
(ROM) (cukup pergerakan.
meningkat) Edukasi
 Nyeri (cukup  Jelaskan tujuan dan
menurun) prosedur mobilisasi.
 Kaku  Anjrkan melakukan
sendi( cukup mobilisasi dini
menurun)  Ajurkan mobilisasi
 Kelemahan fisik sederhana yang harus
(menurun) dilakukan (mis.duduk
ditempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi).

E. Implementasi

No Dx. Keperawatan Jam Tindakan

1. Katagori : Fisiologis 14.00 WIB I.06198 : Pemantauan
Subkatagori : Sirkulasi 13-Agustus- Tekanan Intrakranial
D.0017 : Resiko Perfusi 2021 Tindakan
Serebral Tidak Efektif Observasi :
 Memonitor tekanan
darah
Hasil : Tekanan darah
 sudah mulai
menurun dari
190/100 mmHg
menjadi 130/90
mmHg
 Memonitor pelebaran
tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
 Memonitor penurunan
frekuensi janttung
 Memonitor tekanan
perfusi serebral
Terapeutik
 Ambil sempel drainase
cairan serebrospinal
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumtasikan hasil
pemantauan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasi hasil
pemantauan, jika perlu
2. Katagori : Fisiologis 14.00 WIB I.14535 : Pencegahan
Subkatagori : Respirasi 13-Agustus- Aspirasi
D.0006 : Resiko Aspirasi 2021 Tindakan
Observasi :
 Monitor tingkat
kesadaran, batuk,
 muntah, dan
kemampuan menelan
 Monitor status
pernafasan
 Monitor bunyi nafas,
terutama setelah
makan/minum.
Terapeutik
 Hindari memberi
makan melalui selang
gastrointestinal, jika
residu banyak
 Pertahankan posisi
semifowler (30-40
derajat) pada pasien
tidak sadar.
Terapeutik :
 Ajurkan makan secara
perlahan
Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
3. Katagori : Fisiologis 14.00 WIB I.05173 :
Subkatagori : 13-Agustus- Tindakan
Aktivitas/Istirahat 2021 Observasi :
D.0054 : Gangguan Mobilitas  Identifikasi adanya
Fisik nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
 Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
Terapeutik
  Fasilitasi melakukan
pergerkan, jika perlu.
 Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi.
 Anjrkan melakukan
mobilisasi dini
Ajurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.duduk
ditempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi).

F. Evaluasi

No Tanggal & Jam Dx.Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

1. 14.00 WIB Katagori : S:-
13-Agustus-2021 Fisiologis O : Hasil CT-Scan
Subkatagori : menunjukan tidaka
Sirkulasi adanya gambaran
D.0017 : Resiko hiperde pada
Perfusi Serebral daerah otak
Tidak Efektif A : Masalah Teratasi
P: CT-Scan
 menunjukan
adanya gambaran
hiperde pada
daerah
Frontotemporal

2. 14.00 WIB Katagori : S:-

13-Agustus-2021 Fisiologis O : Nilai GCS sudah
Subkatagori : mulai meningkat
Respirasi 13
D.0006 : Resiko A : Masalah Teratasi
Aspirasi P : Hentikan Intervensi
3. 14.00 WIB Katagori : S : Klien mengatakan
13-Agustus-2021 Fisiologis sudah tidak nyeri
Subkatagori : lagi saat bergerak
Aktivitas/Istirahat O :Klien tampak sudah
D.0054 : Gangguan tidak menahan
Mobilitas Fisik nyeri lagi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervesi
DAFTAR PUSTAKA

1. (Joyce M. Black Jane Hokanson Hawks Buku Keperawatan Medikal

Bedah edisi 8 buku 2)
2. https://id.scribd.com/doc/311847609/Asuhan-Keperawatan-Stroke-
Hemoragik
3. https://www.academia.edu/39104994/Stroke_hemoragik