LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN. K DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGI:

HIV-AIDS MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI ”SELF CARE” DORETHA
OREM DI RSUD KABUPATEN TANGERANG

DISUSUN OLEH:

DEWI NUR PUSPITA SARI

2019980047

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN TN. K DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGI:
HIV-AIDS MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI ”SELF CARE” DORETHA
OREM DI RSUD KABUPATEN TANGERANG

A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian

Nama Klien : Tn. K

Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Arya Wangsakara No.10, Bugel, Kota Tangerang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Sumber Informasi : Pasien
Tanggal Masuk RS : 17 November 2020 Jam : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 November 2020 Jam : 10.30 WIB

a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama: demam hilang timbul sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit.
2) Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 18 November 2020 pada pukul
10.30WIB, keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hubungan
sex bebas semenjak 3 tahun yang lalu, klien mengatakan badan letih,klien
mengatakan nafsu makannya kurang, makan klien selama dirumah sakit
hanya 2 sendok makan,muntah ( - ) , mual (+) klien mengatakan
tenggorokannya sakit saat menelan, klien mengatakan tidur sering terbangun
pada malam hari. klien kadang merasakan pusing, klien mengatakan badan
nya terasa lemas, nyeri pada perut nyeri tekan ( + ), skala nyeri 5-6, pasien
merasakan nyeri pada persendian saat istirahat dan aktivitas. klien
 mengatakan batuk berdahak, klien mengatakan dada sakit jika batuk, nafas
sesak, pendengaran pasien mulai terganggu pada telingga bagian kanan,
pasien mengatakan dia tidak mampu untuk beraktivitas dari berbaring ke
posisi duduk sangat lemah, pasien mengalami penurunan berat badan seberat
8 Kg, klien tampak pucat. BAB ( - ) sejak 1 hari saat pengkajian Selama
dirawat dirumah sakit klien tampak tidak menghabiskan porsi makan nya,
hanya 2 sendok makan, klien tampak lemah dan letih, klien tampak susah
untuk beraktifitas secara mandiri, klien tampak kurus, klien tampak meringis
menahan sakit, klien tampak pucat, mulut klien tampak ada sariawan dan
kering, klien tampak terbaring.
3) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya..
4) Riwayat penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
serupa.
5) Status perkembangan: dewasa
Saat ini pasien memasuki usia dewasa
6) Sosial budaya
Suku Jawa, beragama Islam, tamat SMA, berbahasa Indonesia, bekerja
sebagai pedagang pasar tradisional, selama sehat pasien tinggal bersama istri
dan kedua anaknya.
7) Sistem pelayanan kesehatan
Untuk mengatasi masalah kesehatan pasien memanfaatkan Fasilitas
Kesehatan terdekat, perawatan ini dibiayai Jaminan Kesehatan Nasional.
8) Sistem keluarga
Pasien sudah menikah. Saat sakit pasien ditemani oleh istri dan ibu
kandungnya secara bergantian.
9) Pola hidup
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai pedagang pasar tradisional
10) Sumber-sumber
Istri, anak dan ibu kandungnya merupakan sumber kekuatan pasien saat ini.
Sumber pembiayaan perawatan dan pengobatan saat ini menggunakan
fasilitas Jaminan Kesehatan Nasional.
 SISTEM PELAYANAN
THERAPEUTIC SELF CARE AGENCY KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN
SELF CARE MENURUT OREM
DEMAND
ABILITIES LIMITATION

Keseimbangan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Wholly Compensantory £ Bersihan jalan nafas tidak
pemasukan udara System efektif
atau oksigenasi Inspeksi : Inspeksi : Klien memerlukan bantuan £ Gangguan penyapihan
£ Kesadaran £ Penurunan kesadaran perawat sepenuhnya, diantara ventilator
- composmentis (Apatis / Somnolen / Delirium / nya: £ Gangguan pertukaran gas
Hasil : Composmentis sopor / koma)  Klien dengan £ Gangguan ventilasi spontan
penggunaan alat bantu £ Pola napas tidak efektif
£ GCS : 15 pernafasan. £ Risiko aspirasi
E: 4 M: 5 V:4 £ GCS : £ Penurunan curah jantung
Hasil : 13 E:.....M:.....V:..... Partially Compensatory £ Risiko penurunan curah
System jantung
£ Irama teratur £ Risiko perfusi miokard tidak
£ Pernapasan spontan / Supportif dan Edukatif efektif
tracheostomy / RM / simple mask Klien memerlukan
(3 liter/menit) / NRM. pendidikan kesehatan,
£ Pernapasan tidak spontan / diantaranya:
ventilator. (modus ……………)  Management
£ Pola napas tidak teratur : respiratory
Dispnue / Bradipneu / Takipnue /
Orthopnue / Biots / Kusmaul /
chynestokes / Paroxysmal
£ RR : 12-22 x/mnt nocturnal dispnea
Hasil : 22 x/m

£ Pernapasan :
(dada / perut) £ Pernapasan
□ penggunaan otot bantu napas
□ cuping hidung
□ retraksi dinding dada
£ Kemampuan £ Ketidak mampuan mengeluarkan
mengeluarkan sputum
sputum £ Bentuk dada Abnormal
 £ Bentuk dada (Barel chest / Funnel chest / Pigeon
(ratio AP / PA 1 : 2) chest)
Hasil : ratio AP /
PA 1 : 2
£ Gangguan tulang belakang : ( + )
£ Gangguan tulang (kifosis / scoliosis / lordosis)
belakang :(-)
£ Clubbing finger ( + )
£ Clubbing finger : ( - ) £ Nyeri :
£ Tidak ada nyeri P:
Q:
R:
S:
T:
£ Tools . . . . . . . . (form Terlampir)

Palpasi
Palpasi £ Ekspansi dada (ansimetris)
£ Ekspansi dada
(simetris)
£ CRT > 2 detik ( ………….. detik)
£ CRT < 2 detik £ distensi vena jugularis ( + ) :
£ distensi vena ……… cm
jugularis (-) £ Deviasi trakea ( + ) : kiri / kanan
£ Deviasi trakea ( - ) £ Taktil premitus ( + )
£ Taktil premitus ( - ) £ massa, lesi, dan bengkak : ( + )
£ massa, lesi, dan Hasil: ……………….
bengkak: ( - ) £ Syncope : ( + )

£ Syncope : ( - )

Tanda Vital:
Tanda Vital: £ TD : 100/80 mmHg
£ Tekanan Darah
- sistole : …… mmhg
- diastole : …..mmhg
 Hasil : 150/90 mmhg
□ Bradikardi Takikardi
£ Nadi
60 – 100 x/menit
Hasil : 104 x/menit

£ Irama
Regular

£ Suhu - Irama :  Reguler

36 – 37 0C  Ireguler
Hasil : 36,9 0C - Intensitas :  Kuat
 Lemah
Perkusi
£ Hasil perkusi £ suhu : ............... 0C
(resonans, Dullness,
tympany)

Auskultasi Perkusi
£ Bunyi napas £ Hasil perkusi
(vesikuler, (Hypersonor/flatness/pekak)
bronchial,
bronkovesikuler)
Auskultasi
Pemeriksaan penunjang £ Bunyi napas tidak normal
Tes Kulit : (Ronchi / Wheezing / Crekles /
£ Uji Mantoux : ( - ) Rales / Stridor / Fricson rub)
£ Uji Skin Prick (uji
tusuk)
(-) Pemeriksaan penunjang
£ EKG Tes Kulit :
Kesan : £ Uji Mantoux : ( )
£ Uji Skin Prick (uji tusuk) : ( )
£ Rongten Thoraks
 Kesan : Dalam Batas
Normal £ EKG
£ Ct scan Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesan : Dalam Batas £ Rongten Thoraks
Normal Kesan : kardiomegali, opasitas di
paru kiri atas dan batas paru
£ ECHO
kanan DD pneumonia.
Kesan : Dalam Batas
Normal
£ Ct scan
Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laboratorium £ ECHO
AGD Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
£ PH : 7.35 – 7.45

£ PCO2 : 38 – 42
mmHg Laboratorium
AGD
£ PaO2 : 75 – 100 £ PH :
mmHg £ PCO2 : mmHg
£ PaO2 : mmHg
£ HCO3 : 22 – 28 £ HCO3 : mmol/L
mmol/L £ SaO2 : %
£ SaO2 : 94 – 100 Kesan
%

£ Hemoglobin
£ Wanita : 12 – 16
gr/dl
£ Pria : 14 – 18
gr/dl £ Hemoglobin
£ Wanita : 6,5 gr/dl
£ Hematokrit £ Pria : …..gr/dl
£ Wanita : 37 – 43 %
£ Pria : 40 – 48 %
Hasil :20 %. £ Hematokrit
 £ Wanita : 49 %
£ Sputum £ Pria : ….. %
£ BTA : + / -
Hasil : -
£ Sputum
£ BTA : gen expert £ BTA : + / -
Hasil : . . . . . . . . . . £ BTA :
..
Kesan : . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan penunjang lainnya

£ Spirometri : . . . . . . . . . . . . .
£ Bronskoskopi : . . . . . . . . . .
£ Biopsi paru : . . . . . . . . . . . .
£ Biopsi : . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................

Riwayat kesehatan
£ Riwayat penyakit dahulu
......................................................
Merokok :  Ya  Tidak
Konsumsi alkohol :  Ya  Tidak
Batuk produktif :  Ya  Tidak
Jika ya,
jumlah sputum : banyak / sedikit
Konsistensi sputum : kental / encer
Warna sputum : putih / hijau / darah

£ Riwayat pengobatan :
............................

Keseimbangan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory £ Gangguan sirkulasi spontan
Cairan dan Inspeksi : inspeksi System : £ Perfusi perifer tidak efektif
elektrolit £ Tidak ada tanda- £ Kekurangan cairan : Klien memerlukan bantuan £ Risiko gangguan sirkulasi
tanda dehidrasi £ Mukosa bibir agak kering perawat sepenuhnya, diantara spontan
 £ Turgor kulit tidak elastis nya: £ Risiko perdarahan
£ Mata cekung  Dalam keadaan Retensi £ Risiko perfusi gastrointestinal
urin klien membutuhkan tidak efektif
£ Kelebihan cairan : terapi anti diuretik ataupun £ Risiko perfusi perifer tidak
£ Asites penggunaan kateter. efektif
£ Edema (ekstremitas, anasarka) £ Risiko perfusi renal tidak
£ Sesak napas Partially Compensatory efektif
System : £ Risiko perfusi serebal tidak
£ Balance cairan £ Balance cairan  Membutuhkan bantuan efektif
□ intake £ Intake : untuk BAB/ BAK
- 30 – 50 ml / kg BB (Minum / Diet cair / Transfuse / (ditempat tidur/kamar
Infuse) mandi)
Hasil : 30 – 50 ml / kg BB Hasil : 600 cc/kg//24jam Supportif dan Edukatif :
 Menganjurkan latihan
rentang gerak pasif/ aktif
□ output £ Out put :  Menganjurkan pemberian
urin : (Urin / Perdarahan / Muntah / kompres hangat pada area
Diare) vesika urinaria/ baldder
Hasil : Hasil : 1000 cc/kg/24jam  Memotivasi klien untuk
IWL : 26 cc BAB dan BAK di toilet
Balance cairan : 600-1026 =
-426 cc

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

Laboratorium Laboratorium
£ Elektrolit serum £ Elektrolit serum
□ Natrium : 136 – £ Natrium : mmol/L
145 gr/dl

□ Kalium : 3,5 – £ Hasil : mmol

5,0 mmol £

□ Clorida : 98 –
106 mmol
Hasil : 102 mmol
 □ Bikarbonat
(HCO3) : 22 – 26
mmol/l

£ Hitung darah
(Hematokrit)
- Pria dewasa: 40-54
%.
- Wanita dewasa: 37-
47 %. Hematokrit : %

£ pH urin : 4,6 – 8.
Hasil : dalam batas
normal

£ berat jenis urin : £ pH urin

1,003-1,030 Hasil : . . . . . . . . . . . .
Hasil : dalam batas
normal.
£ berat jenis urin
Hasil : . . . . . . . . . . . .
Pemenuhan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik £ Wholly Compensantory £ Berat badan lebih/kurang
kebutuhan nutrisi inspeksi inspeksi System £ Deficit nutrisi
£ Napsu makan :  Meningkat / Menurun Klien memerlukan £ Diare
normal bantuan perawat £ Disfungsi motilitas intestinal
 Porsi makan : sepenuhnya, diantara nya: £ Hypervolemia
£ Porsi makan :  Habis  Tidak  Kebutuhan nutrisi dan £ Hypovolemia
dihabiskan  3 Sendok cairan dipenuhi melalui £ Kesiapan persiapan
parenteral atau NGT peningkatan keseimbangan
 Frekuensi Makan / hari : (sonde) cairan
£ 1 2 3 4 £ Kesiapan peningkatan nutrisi
£ Frekuensi makan : 3 £ >4x £ Partially Compensatory £ Ketidak stabilan kadar glukosa
x/ hari £ Diet Rendah serat System darah
Hasil: diet lunak £ Diet rendah kalium Klien memerlukan £ Obesitas
1500kkal/hari, £ Diet rendah Karbohidrat bantuan perawat £ Risiko berat badan lebih
 rendah £ Diet tinggi kalori tinggi sebagian, diantaranya : £ Risiko deficit nutrisi
garam<2gr/hari. protein (TKTP)  Klien mengalami £ Risiko disfungsi motilitas
kelemahan sehingga gastrointestinal
pemenuhan nutrisi klien £ Risiko hypovolemia
penurunan di bantu keluarga atau £ Risiko ketidak seimbangan
£ Penampilan umum perawat dengan cara di cairan
(rambut, postur  berat badan, 43 kg suap £ Risiko ketidak seimbangan
tubuh, berat badan,  Tinggi Badan, 160 cm elektrolit
tinggi badan)  Obesitas : Kg £ Supportif dan Edukatif £ Risiko ketidak seimbangan
Hasil:  Overweight : Kg Klien memerlukan gula darah
……………….  Malnutrisi : 8 Kg pendidikan kesehatan, £ Risiko syok
diantaranya:
£ Konjungtiva tidak £ Konjungtiva anemis  Pengaturan jenis diet di
anemis konsumsi
£  Pengajarkan pola diet
£ Indeks masa tubuh £ Lingkar lengan Atas, . . . . .cm yang benar
(18,5 – 24,9)
Hasil : 16,7.

£ Lingkar lengan atas

□ Laki-laki : £ Mual / muntah
29,3 cm Hasil : mual
□ Perempuan : 28,5
cm £ Gangguan mengunyah
Hasil : dalam batas £ Gangguan proses menelan
normal £ Batu empedu
£ Kandidiasis oral
£ Tidak ada keluhan £ Kandidiasis esophagus
mual muntah
Hasil inspeksi
£ Tidak ada gangguan £ Poliphagia
mengunyah, £ Dysphagia
menelan, motilitas,
proses penyerapan
 auskultasi
£ Bising usus ( 9 – 12 auskultasi
x/mt) £ Bising usus 18 x/mnt

palpasi
£ Tidak ada nyeri palpasi
tekan pada semua £ Nyeri abdomen
kuadran abdomen P : pasien mengatakan nyeri saat
ditekan.
£ Tidak ada Q : ditusuk-tusuk
pembesaran organ R : epigastrium
S : 5-6
T : istrahat dan beraktifitas
£ Tools . . . . . . . . (form Terlampir)
Hasil palpasi
£ Hepatomegaly
Ukuran: Hepatomegali Non
Hepar Spesifik
□ wanita : 7,5 cm
□ pria : 10,5 cm
Hasil : 7.5 cm .
£ Splenomegali
limpa Ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
12 cm, 7cm tinggi, 
4cm tebal dan beratnya
sekitar 150 gram
Hasil : 12 cm, 7cm
tinggi, 4cm tebal dan
berat 150 gram
.
perkusi
£ Suara timpani pada
semua kuadran
abdomen (usus besar,
usus kecil)
 £ Hasil : Suara
timpani pada
semua kuadran
abdomen (usus
besar, usus kecil)

£ Suara pekak pada

kuadran kanan atas
(hati)
£ Hasil : Suara pekak
pada kuadran
kanan atas (hati)
Pemeriksaan penunjang
£ USG abdomen
Kesan: dalam batas
normal
£ Rontgen 
Kesan: dalam batas
normal

Laboratorium
£ hemoglobin 6,5g/dl,

£ GDS 80mg/dl

£ Albumin (0 – 8 mg /
dl) :2.80 mg/dl
£ SGOT : 3-45 u/L : 17
uL
£ SGPT :  0-35 u/L :27
uL 

Pemenuhan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory £ Gangguan eliminasi urine
kebutuhan Inspeksi Inspeksi System : £ Inkontenensia fekal
eliminasi Klien memerlukan bantuan £ Inkontenensia urin berlanjut
Eliminasi urin Eliminasi urin perawat sepenuhnya, diantara £ Inkontenensia urin berlebih
£ BAK spontan
£ Frekuensi (4 – 5 x/hr)
Hasil : 6 x/hr
£ Jumlah : 1000 – 1500 Kesan :
cc/hr
Hasil : 1000 cc
£ Warna : kuning jernih
Hasil : kuning pekat
Eliminasi fekal Eliminasi fekal
£ BAB spontan
£ Frekuensi BAB 1-2
X/ hari
£ Konsistensi lunak
£ BAB mandiri ke
kamar mandi
Palpasi Palpasi
Pemeriksaan abdomen
Hasil : cembung,
supel, bunyi usus
positif, hepar tidak
membesar.
(Dysuria / Polyuria / Inkontenensia nya: £ Inkontenensia urin fungsional
urin / Hematuria / Anuria)  Dalam keadaan konstipasi £ Inkontenensia urin reflex
klien membutuhkan terapi £ Inkontenensia urin stress
suposutoria £ Inkontenensia urin urgensi
 Dalam keadaan Retensi £ Kesiapan peningkatan
£ IWL : 26 cc/hr urin klien membutuhkan eliminasi urin
£ SWL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . terapi antidiuretik ataupun £ Konstipasi
. cc penggunaan kateter £ Retensi urin
£ Risiko inkontinensia urin
Partially Compensatory urgensi
System : £ Risiko konstipasi
 Membutuhkan bantuan
(Konstipasi / Diare / Melena) untuk BAB/ BAK
(ditempat tidur/kamar
Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mandi)
Supportif dan Edukatif :
 Menganjurkan latihan
rentang gerak pasif/ aktif
 Menganjurkan pemberian
kompres hangat pada area
£ Nyeri VU
P : pasien mengatakan nyeri saat
ditekan.
Q : ditusuk-tusuk
R : epigastrium
S : 5-6
T : istrahat dan beraktifitas
£ Tools . . . . . . . . (form
Terlampir)
£ Distensi

Pemeriksaan lain
Bowel
Penggunaan Alat Bantu:
 pampers
 Bladder
Penggunaan alat bantu :
 Cateter  Kondom cateter
Kebutuhan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory £ Intoleransi aktivitas
Aktivitas dan Inspeksi Inspeksi System : £ Gangguan mobilitas fisik
istirahat Klien memerlukan bantuan £ keletihan
Aktifitas Aktifitas perawat sepenuhnya, diantara £ kesiapan peningkatan tidur
£ Mampu naik-turun £ Kelemahan fisik nya: £ risiko intoleransi aktifitas
tempat tidur £ Fraktur  Penggunaan alat bantu £ Gangguan Pola Tidur
£ Mampu ambulasi dan £ Rupture tendon (kursi roda)
berjalan sendiri £ Kontraktur  Membutuhkan terapi
£ Tonus otot maksimal £ Deformitas pengobatan (analgesic,
£ Mampu melakukan £ Krepitasi sedative, narkotik)
aktivitas dan Partially Compensatory
berpindah £ Nyeri aktifitas System :
£ Tidak ada nyeri P : Klien mengatakan nyeri  Penggunaan alat bantu
dipersendian, (tongkat, kruk, walker)
Q :Klien mengatakan nyeri saat  Penggunaan tempat yang
beraktivitas, nyeri juga datang tiba tenang, pembatasan
tiba pengunjung
R : Klien mengatakan nyeri di
persendian Supportif dan Edukatif :
S : Klien meringis, skala nyeri 5-6,  Menganjurkan latihan
rentang gerak sendi secara
klien mengatakan tidak nyaman
aktif maupun pasif
perkusi saat nyeri datang
 Menjelaskan pentingnya
£ Reflex patella : + / + T : Klien mengatakan nyeri hilang kebutuhan istirahat dalam
£ Reflex Babinski : + / timbul proses penyembuhan
+ Tools . . . . . . . . (form Terlampir) penyakit
£ Reflex bisep/trisep : £ Kekuatan otot menurun
+/+ £ Atrofi
Hasil: normal £ Nyeri terus-menerus
Perkusi
Istirahat £ Reflex patella : - /-
£ Tidur 6-8 jam/hari £ Reflex Babinski : - /-
Hasil : 8 Jam sehari £ Reflex bisep/trisep : - /-
 Hasil: …………………………..
£ Siklus tidur normal Kekuatan otot
Hasil : Normal 4444 4444
4444 4444
£ Tidur nyenyak
istirahat
£ Tidur : . . . . . . . . . . . . . . . jam/hri
£ Insomnia
£ Keluhan sering terbangun pada
pukul 3 -5 pagi karena sesak
£ Keluhan susah untuk memulai
tidur karena nyeri, berdebar-debar
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Tidak ada gangguan £ Sesak nafas psikogenik

gejala sleep apnea (stress/depresi)
£ Dipsnea saat istirahat
Hasil : sesak nafas

£ Mata sayu
£ Lingkaran hitam sekitar kelopak
mata

Gejala Sleep apnoea/hypopnoea

£ Snoring
£ Apnea yang disaksikan
Pemeriksaan penunjang
£ Tidur tidak segar
£ Foto Rontgen 
£ Tidur gelisah
£ Nocturia
Ct scan
£ Rasa ngantuk berlebihan disiang
Kesan : Dalam Batas
hari
Normal £ Konsentrasi yang terganggu
£ Episode tersedak saat tidur
£ MRI £ Penurunan libido
Kesan:
Pemeriksaan penunjang
 £ Foto Rontgen thorax
Kesan :

£ Ct scan
Kesan: …………………………

£ MRI
Kesan: …………………………
Interaksi dan £ Pasien mampu £ Ketidakmampuan berinteraksi Wholly Compensantory £ Ganguan identitas diri
isolasi Sosial berinteraksi dengan yang baik dengan orang lain System : £ Ganguan interaksi sosial
pasien lain dengan Hasil : . . . . . . . . . . . . - Membutuhkan bantuan £ Harga diri rendah
baik sepenuhnya untuk £ Gangguan Komunikasi verbal
£ Ketidakmampuan berbicara mengekspresikan keadaan
£ Pasien mampu Hasil : . . . . . . . . . . . . yang dialmai/dirasaakan
berinteraksi dengan Partially Compensatory
keluarga maupun £ Ketidaksesuaian budaya System :
perawat dengan baik £ Ketidak mampuan kontak mata - Membutuhkan bantuan
£ Pasien mampu £ Disfonia (suara serak) sebagian dalam tindakan
memodifikasi teknik komunikasi dua arah
komunikasi yang yang baik antara pasien
dapat dimengerti dengan perawat,keluarga
serta petugas kesehatan
lainnya

Supportif dan Edukatif :

 Menganjurkan pasien
mengungkapkan perubahan
gaya hidup
Pencegahan £ Tidak merokok £Klien mengeluh nyeri Wholly Compensantory £ Kelelahan
terhadap Resiko P : Klien mengatakan nyeri System : £ Resiko trauma
yang Mengancam dipersendian,  Penggunaan alat bantu £ Resiko Injury
Jiwa £ Tidak Q :Klien mengatakan nyeri saat (kursi roda) £ Gangguan rasa nyaman nyeri
mengkonsumsi beraktivitas, nyeri juga datang tiba  Membutuhkan terapi £ Resiko Infeksi
alcohol pengobatan (analgesic, £ Gangguan integritas kulit
tiba
R : Klien mengatakan nyeri di sedative, narkotik)
£ Memperbaiki
persendian
 ventilasi udara S : Klien meringis, skala nyeri 5-6, Partially Compensatory
klien mengatakan tidak nyaman System :
saat nyeri datang  Penggunaan alat bantu
£ Mengerti etika batuk T : Klien mengatakan nyeri hilang (tongkat, kruk, walker)
dan bersin  Penggunaan tempat yang
timbul
tenang, pembatasan
pengunjung
£ Tidak adanya
deformitas Supportif dan Edukatif :
£ Tidak terjadi injury  Menganjurkan latihan
£ Mengunakan alat rentang gerak sendi secara
bantu dalam aktif maupun pasif
beraktifitas  Menjelaskan pentingnya
Hasil : . . . . . . . . . . . . kebutuhan istirahat dalam
proses penyembuhan
penyakit
£ Vaksinasi
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Manajemen stress
yang Baik
£ Mekanisme koping
adequate

Peningkatan £ Pasien mematuhi £ Tidak mampu mandi/mengenakan Wholly Compensantory £ Defisit perawatan diri
Fungsi dan instruksi perawat pakaian /makan ke toilet System :
Perkembangan £ Pasien mampu £ Minat melakuakan perawatan diri  Membutuhkan bantuan
Hidup dalam mempertahankan kurang sepenuhnya dalam
Kelompok Sosial keinginannya untuk £ Keterbatasan pergerakan menyelesaikan perawatan
sembuh Hasil : diri

Partially Compensatory
System :
 Membutuhkan bantuan
sebagian dalam perawatan
 diri

Supportif dan Edukatif :

 Menganjurkan dan
menjelaskan pentingnya
kebutuhan perawatan diri
Setelah dilakukan pengkajian pada TN.K berdasarkan model konsep Dorothea E. Orem
didapat bahwa self care agency klien pada universal self care Keseimbangan pemasukan
udara atau oksigenasi, pemenuhan kenutuhan nutrisi & kebutuhan aktifitas dan istirahat,
sehingga klien membutuhkan self care defisit dalam menyelesaikan masalah keperawatan
dalam gangguan Penurunan curah jantung, Perfusi perifer tidak efektif, Gangguan eliminasi
urine, Intoleransi aktivitas. Dimana pada masalah keperawatan :
1. Risiko perfusi perifer tidak efektif Klien Membutuhkan Bantuan Perawat Sebagian (Partially
Compensatory System)
2. Deficit nutrisi Klien Membutuhkan Bantuan Perawat Sebagian (Partially Compensatory
System)
3. Intoleransi aktivitas Klien Membutuhkan Bantuan Perawat Sebagian (Partially
Compensatory System)
4. Gangguan rasa nyaman nyeri Klien Membutuhkan Bantuan Perawat sepenuhnya (Wholly
Compensantory System)

Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tanggal (17 November 2020)

1. PEMERIKSAAN SERULOGI
No. PEMERIKSAAN HASIL

1 HbsAg 14,21 POSITIF

2 TPHA NON REAKTIF

3 Anti HCV NON REAKTIF
4 VDRL NEGATIF
5 Anti HbsAg NON REAKTIF
2. PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI

No. PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

1 Anti Toxoplasma igG Negatif Negatif IU/mL

2 Anti-CMV igG POSITIF NEGATIF AU/ml
3. HEMATOLOGI

No. PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

1 LED (laju endap darah) 1 102 mm P< 10 mm IU/mL

jam
4. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

No. PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

1 ALBUMIN 3,7 3,8-5,4 g/dL
2 ALT/SGPT 43 0-41 U/L
3 AST/SGOT 150 0-37 U/L
4 GLUKOSA 110 74-106 Mg/dL
5. PEMERIKSAAN BIOLOGI

No. PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

1 HEMOGLOBIN 8,2 P:13.0-16.0 g/dL

W:12.0-14.0
2 RBC 2,92 P:4.5-5.5 10^6/uL
W: 4.0-5.0
3 HCT 24,2 P: 40.0-48.0 %
W:37.0-43.0
4 NEUTROFIL 81,0 50-70 %
5 LYMPH 11,8 20-40 %
6 PLT 23 >150-400 %

Hasil Pemeriksaan penunjang

1. CT-SCAN tanggal 17 November 2020

Hasil CT-Scan dalam batas normal,tidak di temukan kelainan

2. USG Tanggal 17 November 2020

Dari hasil pemeriksaan USG menunjukkan Hepatomegali Non Spesifik

Terapi pengobatan:

Nama Obat Dosis Keterangan

Paracetamol 3 x 500 paracetamol adalah obat untuk penurun
demam dan pereda nyeri. Paracetamol
bekerja dengan cara mengurangi produksi
zat penyebab peradangan, yaitu
prostaglandin. Dengan penurunan kadar
prostaglandin di dalam tubuh, tanda
peradangan seperti demam dan nyeri akan
berkurang.
Levofloaxin 500 1x1 Antibotik infeksi Bakteri:
mg Sinusitis
 Infeksi kandung kemih terkomplikasi
 Infeksi kulit dan jaringan lunak
 Pneumonia yang didapat dari masyarakat
(communityacquired pneumonia)
 Eksaserbasi akut pada
Bronchitis kronik
 Penyakit Antraks
Dexamethas 3x1 sebagai agen anti alergi, imunosupresan,
on anti inflamasi dan anti shock yang sangat
kuat.
Cotrimoxazole 1x 800 mg Untuk mengobati Berbagai macam Infeksi
forte bakteri.

Loperamid 3x1 untuk diare, loperamide juga digunakan

untuk mengurangi jumlah feses pada pasien
4-8 mg
dengan ileost omy, yaitu pembuatan lubang
baru pengganti anus (dubur) pada dinding
perut, yang dihubungkan dengan bagian
akhir dari usus halus.
Curcuma 3x1 Makanan tambahan Untuk meningkatkan
nafsu makan & sebagai terapi alternative
untuk mengobati hepatitis.
Kalnex 250 mg 3x1 Menghentikan pendarahan Pada sejumlah
kondisi, misalnya mimisan, cedera,
pendarahan akibat menstruasi berlebihan,
dan pendarahan pada penderita angio-edema
turunan
Vit K 15 mg 3x1 Untuk perawatan Ke Kurangan vitamin k,
Kekurangan vitamin k, Kelainan darah yang
berat dengan defisiensi protrombin dan
kondisi lainnya
Prosogan 30 mg 1x1 Digunakan dalam Pengobatan
gastroesophageal reflux disease,Untuk
mengobati tukak lambung dan tukak usus
duabelas jari (duodenum)
infus:
Ringer 20 tpm Penambah cairan dan Elektrolit tubuh untuk
laktat Mengembalikan keseimbangannya.
500 ml Alkalisator yang mengurangi keasaman.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah SELF CARE

DEMAND
1 Ds: Ketidakmampuan Deficit nutrisi Deficit nutrisi
-Klien mengatakan badan menelan makanan membaik
terasa letih dan lemas
-Klien mengatakan tidak
ada nafsu makan sejak 2
bln yang lalu
-Klien mengatakan sakit
tenggorokan nyeri
menelan
-Klien mengatakan nyeri
tekan pada perut
- klien mengatakan mual
Do:
-Klien tampak lemah dan
letih
-Berat badan klien turun 8
kg , saat sehat 51 kg, saat
sakit 42 kg.
-Klien tampak kurus
-Klien tampak makan
hanya 2 sendok saja
-Mulut klien tampak
sariawan
- Konjungtiva klien
tampak anemis
- mulut klien tampak ada
Kandidiasis oral
- klien tampak Dysphagia
(sulit menelan)
- klien mengatakkan Nyeri
abdomen
P : pasien mengatakan
nyeri saat ditekan.
Q : ditusuk-tusuk
R : epigastrium
S : 5-6
T : istrahat dan
beraktifitas
 Indek masa tubuh
(16,7)
Hasil USG
 Hepatomegali Non
Spesifik
Hasil laboratorium
- HB tanggal 9 juni 2018 :
 8,2
- TB : 160 cm
2 DS: Agen pencedera Nyeri akut Nyeri akut menurun
-Klien mengatakan nyeri fisik
tekan pada perut
-Klien mengatakan nyeri
pada persendian, saat
beraktivitas dan istirahat
-Klien mengatakan dada
sakit jika batuk
P :Klien mengatakan nyeri
dipersendian,
Q :Klien mengatakan nyeri
saat beraktivitas, nyeri
juga datang tiba
tiba
R : Klien mengatakan
nyeri di persendian
S : Klien meringis, skala
nyeri 5-6, klien
mengatakan tidak nyaman
saat nyeri datang
T : Klien mengatakan
nyeri hilang timbul,
DO:
-Klien tampak meringis
menahan sakit
-Skala nyeri 5 -6
-Nyeri tekan pada perut
3 DS: kelemahan Intoleransi Toleransi aktifitas
-Klien mengatakan sulit
aktifitas
untuk beraktifitas sendiri meningkat
-Klien mengatakan badan
terasa letih dan lemas jika
beraktifitas

DO:
-Klien tampak susah
beraktivitas
-Klien tampak tidak
bersemangat
-Klien tampak terbaring
-Klien tampak tidak
mampu untuk beraktifitas
secara mandiri
- klien tampak Kelemahan
 fisik
- Kekuatan otot klien
tampak menurun
Kekuatan otot
4444 4444
4444 444
-Klien mengatakan sering
terbangun pada pukul 3 -5
pagi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Deficit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

PEMBAHASAN

Berdasarkan kasus pada Tn. K di atas setelah dilakukan pengkajian keperawatan dengan
menggunakan pendekatan teori self care Dorothea E. Orem dan dirumuskan analisa data maka
didapatkan diagnosis keperawatan di antaranya sebagai berikut :
1. Deficit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan
Deficit nutrisi dimulai Sebelum memasuki fase AIDS, penderita terlebih dulu
dinyatakan sebagai HIV positif. Jumlah HIV positif yang ada di masyarakat dapat
diketahui melalui 3 metode, yaitu pada layanan Volluntary, Counseling, and Testing
(VCT). Penyakit ini ditularkan melalui cairan tubuh penderita yang terjadi melalui proses
hubungan seksual, Perjalanan klinis ODHA dari tahap terinfesi HIV sampai tahap AIDS,
sejalan dengan penurunan derajat imunitas pasien, terutama imunitas sekunder dan
menunjukkan gambaran penyakit yang kronis. Penurunan imunitas biasanya diikuti
dengan adanya peningkatan resiko dan derajat keparahan infeksi oportunistik serta
penyakit keganasan, Perjalanan alamiah penyakit HIV pada umumnya terdiri dari 3
tahap, tahap infeksi primer, tahap asimptomatik dan tahap simptomatik dan AIDS. Pada
 tahap infeksi primer, terjadi repilkasi virus HIV secara cepat diikuti dengan kadar CD4
penderita yang menurun. Pada tahap tersebut, respon imun tubuh juga akan berusaha
melawan virus HIV dengan mekanisme imunitas seluler dan humoral, Tahap selanjutnya
adalah tahap asimptomatik, dimana pada tahap ini, replikasi virus tetap terjadi, namun
cenderung lambat. Jumlah CD4 pada tahap ini juga menurun lebih lambat dari pada tahap
sebelumnya. Jika jumlah sel CD4 penderita mencapai <200 sel/mm3 dan terdapat
minimal 1 infeksi opurtunistik pada penderita, maka penderita sudah masuk pada tahap
AIDS. Pada tahap ini, gejala yang dialami penderita berupa penurunan berat badan
demam >1bulan tanpa sebab yang jelas, diare kronis >1 bulan, kandidiasis oral, serta
gejala lainnya, Gejala klinis pada stadium AIDS yaitu demam berkepanjangan lebih dari
3 bulan, diare kronis lebih dari 3 bulan, penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 3
bulan, TBC, batuk kronis lebih dari satu bulan, infeksi pada mulut dan tenggorokan
disebabkan jamur candida albicans, hal inilah yang menyebabkan pasien kehilangan
berat badan dan deficit nutrisi.

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik

Nyeri akut diakibatkan oleh Fase akut yang menggambarkan respon awal
seseorang dewasa yang imunokompeten terhadap infeksi HIV. Secara klinis, hal yang
khas merupakan penyakit yang sembuh sendiri yang terjadi pada 50% hingga 70% dari
orang dewasa selama 3-6 minggu setelah infeksi; fase ini ditandai dengan gejalah
nonspesifik yaitu nyeri tenggorokan, nilagioa, demam, ruam, dan kadang-kadang
meningitis aseptik. Fase ini juga ditandai dengan prooduksi virus dalam jumlah besar,
viremia dan persemaian yang luas pada jaringan limfoid perifer, yang secara khas disertai
dengtan berkurangnya sel T CD4+ kembali mendekati jumlah normal. Namun segera
setelah hali itu terjadi, akan muncul respon imun yang spesifik terhadap virus, yang
dibuktikan melalui serokonversi (biasanya dalam rentang waktu 3 hingg 17 minggu
setelah pejanan) dan munculnya sel T sitoksik CD8+ yang spesifik terhadap virus.
Setelah viremia meredah, sel T CD4+ kembali mendekati jumlah normal. Namun
 berkurangnya virus dalam plasma bukan merupakan penanda berakhirnya replikasi virus,
yang akan terus berkanjut didalam magkrofak dan sel T CD4+ jaringan.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
Intoleransi aktifitas dimulai ketika klien mengalami Enselopati HIV atau disebut
juga sebagai kompleks demensia AIDS. HIV ditemukan dengan jumlah yang besar dalam
otak maupun cairan serebrospinal pasien-pasien ADC (AIDS dementia complex). Sel-sel
otak yang terinfeksi HIV didominasi oleh sel-sel CD4+ yang berasal dari
monosit/magkrofag. Infeksi HIV diyakini akan memicu toksin atau limfokin yang
mengakibatkan disfungsi seluler atau yang mengganggu fungsi neurotransmiter
keetimbang menyebabkan kerusakan seluler. Keadaan ini berupa syndrome klinis yang
disertai oleh penurunan progresif pada fungsi kognitif, perilaku dan motorik. Tanda-tanda
dan gejala yang samar-samar serta sulit dibedakan dan kelelahan, depresi atau efek terapi
yang merugikan terhadap infeksi dan malignasi. Manifestasi dini mencakup gangguan
daya ingat, sakit kepala, kesulitan berkonsentrasi, konfusi progresif, pelambatan
psikomotorik, apatis dan ataksia. Stadium lanjut mencakup gangguan kognitif global
kelambatan dalam respon verbal, gangguan paraperesis spastik, psikologis, halusinasi,
termor, intenkontenensia, serangan kejang,mutisme dan kematian. Infeksi jamur
criptococus neoformans merupakan infeksi oportunistik paling sering keempat yang
terdapat diantara pasien pasien AIDS dan penyebab paling sering ketiga yang
menyebabkan kelainan neurologik. Meningitis kriptokokus ditandai dengan gejala seperti
demam/panas, sakit kepala, keadaan tidak enak badan(melaise), kaku kuduk, mual,
vormitus perubahan status mental, dan kejang-kejang. Kelemahan neurologik lainnya
berupa neuropati perifer yang berhubungan dengan HIV diperkirakan merupakan
kelainan demilinisasi dengan disertai rasa nyeri serta mati ras pada ekstremitas,
kelemahan, penurunan refleks tendon yang dalam, hal inilah yang menyebaabkan klien
mengalami kesulitan untuk beraktifitas sehari-hari.
 PATHWAY

Hubungan seksual dengan

pasangan yang berganti-ganti,
dengan yang terinfeksi HIV

Virus HIV masuk kedalam

pasanga lewat membrane
mukosa/luka

Virus masuk dalam peredaran darah

dan invasi sel target hospes

T herper/CD 4 Makropag Sel B

Terjadi perubahan pada sel struktur sel atas akibat skripsi RNA virus+DNA sel sehingga terbentuknya provirus

Sel penjamu (T herper. Limfosit

B,makropag) mengalami kelumpuhan
 Menurunnya system
kekebalan tubuh

Infeksi oportunistik

integumen System neurologi

Herper zozter +, herper Terapi trimetropin

Gangguan nutrisi kurang
simpleks sulfame kriptococus dari keb. tubuh

Ruam, pruritus, macula

Dermatitis serebrokia Menigitis kriptococus
merah muda

Ruam,difus, kulit kering, Nyeri akut Kelemahan, mual,

mengelupas eksema kehilangan nafsu makan,
vomitus, demam, panas, Intoleransi aktifitas
pusing
 Nursing Care Plan (Rencana Tindakan Keperawatan)

Rencana Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Standart luaran keperawatan
Standar intervensi keperawatan indonesia
indonesia
1 Deficit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan Obeservasi
menelan makanan keperawatan selama 7 jam  Identifikasi status nutrisi
Ds: maka nutrisi membaik dengan  Identifikasi alergi dan intoleransi
-Klien mengatakan badan terasa letih dan lemas kriteria hasil: makanan
-Klien mengatakan tidak ada nafsu makan sejak 2 bln  Porsi makan yang  Identifikasi makanan yang disukai
yang lalu dihabiskan sedang (3)  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
-Klien mengatakan sakit tenggorokan nyeri menelan  Pengetahuan tentang nutrient
-Klien mengatakan nyeri tekan pada perut standar makanan yang  Monitor asupan makanan
- klien mengatakan mual sehat sedang (3)  Monitor berat badan
Do:  Berat badan sedang (3) Terapeutik
-Klien tampak lemah dan letih  IMT sedang (3)  Lakukan oral hygiene sebelum makan,
-Berat badan klien turun 8 kg , saat sehat 51 kg, saat  Frekuensi makan jika perlu
sakit 42 kg. sedang (3)  Fasilitasi pedoman diet
-Klien tampak kurus
 Nafsu makan sedang  Berikan makanan tinggi kalori dan
-Klien tampak makan hanya 2 sendok saja
Membrane mukosa protein
-Mulut klien tampak sariawan
sedang (3)  Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Konjungtiva klien tampak anemis
Edukasi
- mulut klien tampak ada Kandidiasis oral
 - klien tampak Dysphagia (sulit menelan)  Anjurkan posisi duduk,
- klien mengatakkan Nyeri abdomen  Ajarkan diet yang diprogramkan
P : pasien mengatakan nyeri saat ditekan. Kolaborasi
Q : ditusuk-tusuk  Kolaborasi pemberian medikasi
R : epigastrium sebelum makan
S : 5-6  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
T : istrahat dan beraktifitas menentukan jumlah kalori dan jenis
 Indek masa tubuh (16,7) nutrient yang dibutuhkan.
Hasil USG
 Hepatomegali Non Spesifik
Hasil laboratorium
- HB tanggal 9 juni 2018 : 8,2
- TB : 160 cm
2 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi:
DS: keperawatan selama 7 jam  Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi,
-Klien mengatakan nyeri tekan pada perut maka nyeri akut menurun frekuensi, kualitas dan itensitas nyeri
-Klien mengatakan nyeri pada persendian, saat dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
beraktivitas dan istirahat  Keluhan nyeri sedang  Identifikasi respon nyeri non verbal
-Klien mengatakan dada sakit jika batuk (3)  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
P :Klien mengatakan nyeri dipersendian,  Meringis cukup tentang nyeri
Q :Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas, nyeri juga menurun (4) Teraupetik
datang tiba  Anoreksia sedang (3)  Berikan tehnik non farmakologis untuk
tiba
 R : Klien mengatakan nyeri di persendian  Mual sedang (3) mengurangi nyeri
S : Klien meringis, skala nyeri 5-6, klien mengatakan  Frekuensi nadi sedang  Fasilitasi istrahat dan tidur
tidak nyaman saat nyeri datang (3) Edukasi
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul,  Tekanan darah sedang  Jelaskan penyebab nyeri, periode dan
DO: (3) pemicu nyeri
-Klien tampak meringis menahan sakit  Nafsu makan cukup  Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Skala nyeri 5 -6 membaik (4)  Ajarkan tehnik non farmakologi untuk
-Nyeri tekan pada perut mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
DS: keperawatan selama 7 jam  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
-Klien mengatakan sulit untuk beraktifitas sendiri maka toleransi aktifitas yang mengakibatkan kelelahan
-Klien mengatakan badan terasa letih dan lemas jika meningkat dengan kriteria  Monitor kelemahan fisik
beraktifitas hasil:  Monitor pola dan jam tidur
 Frekuensi nadi sedang Teraupetik:
DO: (3)  Sediakan lingkungan yang nyaman dan
-Klien tampak susah beraktivitas  Kemudahan dalam rendah stimulus
-Klien tampak tidak bersemangat melakukan aktifitas  Lakukan latihan rentang gerak
-Klien tampak terbaring sehari-hari sedang (3) fasik/aktif
-Klien tampak tidak mampu untuk beraktifitas secara  Kekuatan tubuh bagian Edukasi
mandiri atas sedang (3)  Anjurkan tirah baring
- klien tampak Kelemahan fisik
 - Kekuatan otot klien tampak menurun  Kekuatan tubuh bagian  Anjurkan melakukan aktifitas secara
Kekuatan otot bawah sedang (3) bertahap
4444 4444  Keluhan Lelah sedang  Anjurkan menghubungi perawat jika
4444 4444 (3) tanda dan gejala kelelahan tidak
-Klien mengatakan sering terbangun pada pukul 3 -5  Perasaan lemah sedang berkurang
pagi (3) kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.

Implementasi Hari-Pertama dan Evaluasi Formatif (Respon Subjektif dan Objektif)

NO CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL JAM
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
18 November 2020 11.00 1 Obeservasi Ds:
WIB  Klien mengatakan tidak nafsu makan.
  mengidentifikasi status nutrisi
 mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 mengidentifikasi makanan yang disukai
 mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
Terapeutik
 melakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
 memfasilitasi pedoman diet
 memberikan makanan tinggi kalori dan
protein
 memberikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
 menganjurkan posisi duduk,
 mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 berkolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
 berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan
Do:
 TTV:
TD : 92/57 mmHg
Nadi : 104x/mnt
Suhu : 36,9 C
Pernafasan : 22 x/mnt
 Klien tampak tidak menghabiskan porsi makannya,
hanya 2-3 sendok makan.
 Berat badan klien 43kg saat
 berat badan sebelum sakit 51 kg.
 klien tampak tidak ada mual dan muntah
A: Partially Compensatory
P:
 mengidentifikasi status nutrisi
 mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
 mengidentifikasi makanan yang disukai
 mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
 berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient  berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
yang dibutuhkan. jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
18 November 2020 11.25 2 Observasi: Ds:
WIB
 mengidentifikasi lokasi,karakteristik, durasi,  Klien mengatakan persendiannya nyeri saat
frekuensi, kualitas dan itensitas nyeri beraktivitas.
 mengidentifikasi skala nyeri  Klien mengatakan nyerinya hilang-hilang timbul.
 mengidentifikasi respon nyeri non verbal Do:
 mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan  Klien tampak meringis saat melakukan aktivitas.
tentang nyeri  Skalanya nyeri klien 5-6.
Teraupetik A: Partially Compensatory
 memberikan tehnik non farmakologis untuk
P:
mengurangi nyeri
 memfasilitasi istrahat dan tidur Observasi
Edukasi
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 menjelaskan penyebab nyeri, periode dan nyeri
pemicu nyeri Teraupetik
 menjelaskan strategi meredakan nyeri  Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
 mengajarkan tehnik non farmakologi untuk  Fasilitasi istrahat dan tidur
mengurangi rasa nyeri Edukasi
Kolaborasi  Jelaskan penyebab nyeri, periode dan pemicu
 berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

18 November 2020 11.40 3 Observasi: DS:

WIB  mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh  pasien mengatakan susah untuk bergerak karena
yang mengakibatkan kelelahan penurunan kekuatan otot
 Memonitor kelemahan fisik DO:
 Memonitor pola dan jam tidur  TD : 92/57mmHg.
Teraupetik: Nadi : 104x/mnt.
 menyediakan lingkungan yang nyaman dan Temperatur : 36,9.
rendah stimulus pernafasan: 22x/mnt
 melakukan latihan rentang gerak fasik/aktif  Klien tampak susah saat melakukan aktivitas
Edukasi A: Wholly Compensantory System
P:
 menganjurkan tirah baring
Observasi:
 menganjurkan melakukan aktifitas secara
 Monitor kelemahan fisik
bertahap
 Monitor pola dan jam tidur
 menganjurkan menghubungi perawat jika
Teraupetik:
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Lakukan latihan rentang gerak fasik/aktif
kolaborasi
Edukasi
 berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 Anjurkan tirah baring
meningkatkan asupan makanan.
 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang