PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS DABO LAMA
Jln. Raja Ali Haji Kel. Dabo Lama Kec. Singkep UPT PUSKESMAS
DABOLAMA
Email:puskesmasdabolama@gmail.com KodePos 29871

BERITA ACARA
KESEPAKATAN DALAM RANGKA PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh belas bertempat di Hotel
One Dabo Singkep dalam rangka Penyusunan Standar Pelayanan Publik Penyelenggaraan Jasa di
Puskesmas Dabo Lama. Telah dilaksanakan pertemuan antara :

1. Nama : dr. YAN CAHYADI

NIP : 1979011 200701 1 005
Pangkat : Pembina
Golongan : IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Dabo Lama
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Perwakilan masyarakat pemohon Standar Pelayanan Publik Penyelenggaraan Jasa di Puskesmas

Dabo Lama yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK sebagaimana diamanatkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan, telah melakukan pencermatan dan
pembahasan terhadap Rancangan Standar Pelayanan Publik Penyelenggaraan Jasa di Puskesmas Dabo
Lama.

PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat atas rancangan dimaksud untuk selanjutnya di tetapkan
sebagai Standar Pelayanan Publik Penyelenggaraan Jasa di Puskesmas Dabo Lama.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

1. .................
Dabo singkep, 30 November 2020
2. ................. KEPALA UPT PUSKESMAS
DABO LAMA
3. .................

4. .................
dr. YAN CAHYADI ANAS
5. ................. Pembina
NIP 19790111 200701 1 005
6. .................

7. .................

8. .................
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS DABO LAMA
Jln. Raja Ali Haji Kel. Dabo Lama Kec. Singkep UPT PUSKESMAS
DABOLAMA
Email:puskesmasdabolama@gmail.com KodePos 29871

DAFTAR HADIR
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PENYELENGGARAAN JASA DI PUSKESMAS DABO LAMA

NO NAMA JABATAN/PEKERJAAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
Dabo singkep, 30 November 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS DABO LAMA

dr. YAN CAHYADI ANAS

Pembina
NIP 19790111 200701 1 005