SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Formasi dilamar :
Tingkat Pendidikan :
Lokasi Formasi :
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Banggai
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa semua data-data dan dokumen-dokumen persyaratan yang saya unggah melalui
https://sscasn.bkn.go.id dan DOCU DIGITAL BKN pada saat pendaftaran Seleksi CASN
Kabupaten Banggai Tahun Anggaran 2021 adalah benar dan sesuai dengan dokumen
aslinya.
2. Bahwa saya bersedia menerima pembatalan kelulusan jika terdapat dokumen yang
diunggah tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang disyaratkan oleh peraturan yang
berlaku.
3. Bahwa saya bersedia menerima pembatalan kelulusan jika terdapat ketidaksesuaian data
yang diunggah dengan persyaratan sebagaimana yang disyaratkan oleh peraturan yang
berlaku.
4. Bahwa saya bersedia menerima keputusan Badan Kepegawaian Negara Republik
Indonesia terhadap status penetapan Nomor Induk (NI) PPPK Jabatan Fungsional Guru
yang telah diusulkan.
5. Bahwa saya bersedia menandatangani dan menjalankan dengan sungguh-sungguh apa
yang menjadi ketentuan isi dari Kontrak Kerja Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja,
kelak ketika saya diangkat menjadi Calon PPPK JF Guru. Apabila dikemudian hari saya
melanggar ketentuan dari Kontrak Kerja saya siap diberhentikan/diputus kontrak dari
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Guru.
6. Bahwa saya bersedia menerima keputusan Badan Kepegawaian Negara Republik
Indonesia terhadap status penetapan Nomor Induk (NI) PPPK Jabatan Fungsional Guru
yang telah diusulkan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapun.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya unggah
pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
ASN Kabupaten Banggai dan siap menerima konsekuensi hukum sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Banggai, Desember 2021

Hormat saya,

Materai 10.000

______________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai Iainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Banggai, 27 Desember 2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

______________________