ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN KASUS
CEDERA OTAK SEDANG DAN SUSPEK FRAKTUR NASAL

Di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Daerah Dr. Soebandi Jember

Periode 3-8 Mei 2021

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase

Keperawatan Gawat Darurat

OLEH:
Anis Dwi Aisah, S.Kep
NIM. 2001031011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. B dengan kasus Cedera Otak Sedang dan Suspek Fraktur Nasal
Telah dilaksanakan pada tanggal 3-8 Mei 2021 di Instalasi Gawat Darurat RSD Dr. Soebandi
Jember

Oleh

Nama : Anis Dwi Aisah., S. Kep

Nim : 2001031011

Jember, 3 Mei 2021

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(Ns. Herman Adi Cahyono, S. Kep) Ns. Ginanjar Sasmito Adi., M.Kep., Sp.Kep,MB
NIP. 19771105 200212 1 007 NPK. 19900210 1 1509368

Kepala Ruangan PJMK Departemen

(Ns. Sugito Tri Gunarto, S. Kep., MM.Kes) (Ns. Cipto Susilo, S.Kep., S.Pd., M.Kep)
NIP. 19730326 199603 1 002 NPK. 19700715 19305 382
 LEMBAR KONSULTASI

N MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN URAIAN NAMA DAN TANDA

O PEMBIMBING TANGAN PEMBIMBING
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : 3 Mei 2021 / 12.30 WIB

Ruang : IGD RSD Dr. Soebandi
Nomor Register : 124xxx
Diagnosa Medis : Cedera Otak Sedang + Suspek Fraktur Nasal

A. Identitas Klien
Nama : Ny. B Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 52 tahun Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wirasawasta
Agama : Islam Alamat : Kertosari - Pakusari
Suku/Bangsa : Indonesia
Bahasa : Madura
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Pedagang Keliling
Status : Kawin
Alamat : Kertosari - Pakusari

B. Kasus Trauma
→ Subyektif
1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan Pasien mengalami kecelakaan dan tidak sadar Setelah jatuh dari
sepeda motor
2. Mekanisme Trauma
Pasien kecelakaan menggunakan sepeda motor, pasien tidak memakai helm, bertabrakan
dengan pengendara sepeda motor lain dari arah depan sekitar pukul 11.00 siang lalu
langsung dibawa ke puskesmas pakusari, lalu dirujuk ke RSD Dr. Soebandi pukul 12.30
WIB
3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
a. Symptom : Mengalami penurunan kesadaran
b. Allergy : Tidak memiliki alergi obat
c. Medications : Tidak mengkonsumsi obat apapun
d. Past illness : Dalam jangka waktu pendek tidak mengalami sakit
e. Last meals : Makan terakhir pasien saat sahur sekitar jam 03.00 subuh
f. Event : Saat terjadi ditemukan cedera otak sedang dan suspek fraktur nasal

→ Obyektif
1. Airway
a. Paten
b. Tidak terdapat sumbatan jalan napas
 c. Tidak ada suara napas tambahan
2. Breathing
a. RR 21 x/menit, reguler
b. SPO2 98%
3. Circulation
a. Nadi : 104 x/menit
b. Akral : Hangat
c. CRT : 2 Detik
d. Turgor : 2 Detik
e. Suhu : 36,4o C
f. TD : 143/77 mmHg
4. Disability
a. GCS : 2 – 4 – 5 (EVM)
b. Tingkat Kesadaran Somnolen
c. Ada reflek cahaya pada pupil (+/+)
d. Pupil Anisokor diameter 2 mm / 4 mm
5. Exposure/Environtmental Control
Terdapat jejas pada pipi kanan klien, Jejas di jari kanan, terjadi perdarahan pada hidung
kanan terus menerus, Skala Nyeri 10 menggunakan WBS (Wong Baker Scale)
6. Give Comfort
Memberikan kenyamanan dan privasi kepada pasien saat melakukan tindakan

7. Head To Toe Assesment

I. Kepala
i. Bentuk Kepala
√ Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan √ Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor √ tidak ada kelaian
iv. Wajah
√ Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan √ Tidak ada kelaianan
vi. Lain-lain
-
II. Mata
i. Mata
√ Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
√ Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan √ Tidak ada kelainan
v. Pupil
 Reflek cahaya : Langsung : √ Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : √ Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : ‫ ۝‬Isokor √ Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
√ Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan....................................................
viii. Lain-lain
-
III. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
√ Terdapat deviasi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
√ Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : ‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain
Terjadi perdarahan secara terus menerus pada hidung kanan pasien, wajah
klien tampak meringis dan gelisah
IV. Telinga
i. Bentuk telinga
√ Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain

V. Mulut dan Faring

i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis √ Jejas
‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan √ Gigi lepas
iii. Lidah
√ Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
Pasien mengalami mual dan muntah
VI. Leher
i. Trakea
√ Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi √ Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
-
VII. Thorax / Paru
i. Bentuk
√ Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
 ‫ ۝‬Sianosis √ Pola napas Reguler
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler √ Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
√ Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
√ Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain
-
VIII. Jantung
i. Inspeksi
‫ ۝‬Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
√ Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di – diameter - cm
iii. Suara jantung
√ BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur

iv. Perkusi
√ Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
-
IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫ ۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid √ Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada √ Ada, 18 x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada √ Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
√ Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
√ Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain
-
X. Ektremitas
i. Tulang
√ Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
√ Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema √ Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
√ Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab √ Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio √ Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
Kekuatan otot menurun 4 5
5 5

vi. Tanda-tanda fraktur

Terdapat perdarahan yang keluar dari hidung secara terus menerus dan
 adanya jejas
vii. Lain-lain -
XI. Pelvis dan Genetalia
‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
√ Lain-lain tidak ada kelainan

8. Inspect Posterior Surface

Tidak ada jejas pada area tulang belakang dan tidaka ada kelainan seperti lordosis, kifosis
dan skoliosis.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
-

2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI

Hasil : Tidak ada gangguan / kelainan

3. Elektrokardiografi
-
 Jember, 3 Mei 2021
Mahasiswa,

Anis Dwi Aisah

NIM. 2001031011
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Cedera kepala Risiko perfusi
Pasien mengalami penurunan serebral tidak
kesadaran efektif

DO :
1. Kesadaran Somnolen
2. GCS : 2 – 4 – 5 (EVM)
3. Pupil anisokor diameter 2
mm / 4 mm
4. TD 143/77 mmHg
5. MAP : 99 mmHg
6. Suhu 36,40C
7. Terdapat reflek cahaya pada
pupil (+/+)
8. Pasien tampak gelisah
2. DS : Agen pencedera Nyeri Akut
Pasien mengalami penurunan fisik
kesadaran

DO :
1. Terdapat jejas pada pipi
kanan
2. Terdapat perdarahan terus
menerus dari lubang hidung
kanan
3. Wajah klien tampak
meringis
4. Skala Nyeri 10
menggunakan WBS (Wong
Baker Scale)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik: Trauma d.d skala nyeri 10 dan pasien
tampak gelisah
2 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N TGL / JAM Dx KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
O
1 3 Mei 2021 / Nyeri akut b.d agen Tujuan:
13.00 WIB pencedera fisiologis: Nyeri pasien berkurang setelah
Trauma d.d skala nyeri dilakukan asuhan keperawatan
10 dan pasien tampak selama 1 x 120 menit
gelisah Kriteria Hasil:
1. TTV dalam batas normal (TD 2. Terapeutik
: 120/90 mmHg, N : 60-100
o
x/ mnt, S: 36,5 – 37 C, RR:
16-24x/mnt)
2. Tidak Meringis
3. Tidak Gelisah
4. Tidak ada Keluhan Nyeri
5. Skala Nyeri berkurang
2 3 Mei 2021 / Risiko perfusi serebral Tujuan:
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi 1. Observasi
a. Monitor tanda-tanda vital a. Mengetahui keadaan umum
b. Monitor skala nyeri pasien
c. Monitor lokasi dan penyebaran b. Mengetahui skala nyeri dan
nyeri penyebaran nyeri
2. Terapeutik
a. Berikan lingkungan yang a. Meningkatkan kenyamanan
nyaman dan memberikan
b. Pastikan terpasangnya side riil ketenangaan pada pasien
tempat tidur b. Mempertahankan
c. Jaga privasi pasien keselamatan dan privasi
d. Ajarkan teknik relaksasi pasien
berupa napas dalam c. Mereposisi dislokasi tulang
e. Anjurkan untuk dilakukan pasien
operasi
3. Edukasi 3. Edukasi
Berikan edukasi pada keluarga Memberikan pemahaman
mengenai prosedur tindakan dan Keluarga tentang prosedur
pemantauan tindakan
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter dan Membantu pasien dalam terapi
farmasi penyembuhan
1. Monitoring dan observasi 1. Nursing treatment
13.00 WIB tidak efektif Perfusi serebral efektif setelah
berhubungan dengan dilakukan asuhan keperawatan
cedera kepala selama 1 x 120 menit
Kriteria Hasil:
a. Kesadaran Composmentis
(GCS E4 V5 M6)
b. Tekanan darah sistolik dan
diastolik normal (TD
Sistole 100-140 mmHg,
Diastole 60-90 mmHg),
Suhu 36-37,50C, Nadi 60-
100 x/menit, RR 16-24
x/menit
c. Nilai rata-rata tekanan
darah (MAP) 70 mmHg -
99 mmHg
d. Respon pupil Isokor
e. Tidak mual dan muntah
a. Tingkat kesadaran
b. TTV
c. MAP
d. Respon Pupil
e. Mual dan Muntah
2. Nursing treatment
a. Pertahankan dan berikan
posisi semi fowler atau head
up 30º
b. Berikan oksigenasi
3. Berikan edukasi pada keluarga
mengenai prosedur tindakan
dan pemantauan
4. Lakukan kolaborasi dengan
dokter dan farmasi
a. Menurunkan tekanan
intrakranial pada pasien
cedera kepala.
b. Oksigen diperlukan untuk
menambah pemasokan
oksigen dalam darah.
2. Monitoring dan evaluasi
a. Untuk mengetahui tingkat
kesadaran pasien
b. TTV dilakukan untuk
mengetahui pelebaran
tekanan nadi maupun
tekanan darah
c. Mengetahui kondisi
pasien dan mempermudah
perencanaan tindakan
d. Mengetahui respon dan
fungsi saraf yang ada di
bagian otak
e. Menjaga agar pasien tidak
mual muntah
3. Menambah pengetahuan
klien dan keluarga mengenai
kondisi klien saat ini
4. Pemberian terapi cairan dan
injeksi untuk membantu
pasien dalam proses
pemulihan
 IMPLEMENTASI

Tgl / Jam Dx TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

3 Mei 1,2 1. Menerima pasien, melakukan pengkajian Anis
2021 / ABCDE, Memeriksa TTV
12.30 WIB R/ Airway : Jalan napas paten,
Breathing : Reguler , Circulation : CRT 2
detik, turgor 2 detik, Disability :
Kesadaran menurun, Exposure : terdapat
2 jejas
12.45 WIB 2. Memasang masker NRBM
1,2 R/ Terpasang masker NRBM 10 lpm
13.00 WIB 3. Melakukan Rawat luka
1,2 R/ Rawat luka pada daerah wajah
13.15 WIB 4. Membersihkan tubuh klien dan mengganti
pakaian
2 R/ Pasien tampak lebih bersih
14.00 WIB 5. Memposisikan pasien head up 300
1,2 R/ Posisi klien head up 300
14.05 WIB 6. Mengganti infus ke tangan kiri
1,2 R/ Infus terpasang ditangan kiri
14.15 WIB 7. Melakukan Injeksi obat
1 R/ Obat Asam Tranex dan Vit K
14.30 WIB 8. Memasang Side rill tempat tidur
1,2 R/ Terpasang Side rill tempat tidur
14.45 WIB 9. Memberikan edukasi kepada keluarga
tentang kondisi pasien dan pemberian
tindakan
 EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
3 Mei Nyeri akut b.d agen S: Anis
pencedera fisiologis: Klien mengatakan merasa sakit pada daerah
2021 /
Trauma d.d skala hidung
15.30
nyeri 10 dan pasien
tampak gelisah O:
1. Terdapat jejas pada pipi kanan
2. Terdapat perdarahan terus
menerus dari lubang hidung
kanan
3. Wajah klien tampak meringis dan
Gelisah
4. Skala Nyeri 8 menggunakan
WBS (Wong Baker Scale)

A : Masalah Nyeri Akut teratasi

sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
3 Mei Risiko perfusi S: Anis
serebral tidak efektif Pasien mengatakan tadi dtabrak oleh
2021 /
berhubungan dengan pengendara sepeda motor lain tetapi lupa
15.30 kejadiannya
cedera kepala
O:
1. Kesadaran Composmentis
2. GCS : 4 – 5 – 6 (EVM)
3. Pupil isokor
4. TD 159/89 mmHg
5. MAP : 112 mmHg
6. Suhu 36,60C
7. Terdapat reflek cahaya pada pupil
(+/+)

A : Masalah Risiko perfusi serebral

tidak efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi