LAPORAN HASIL RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN KASUS TRAUMA DAN NON TRAUMA DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT DR. SOEBANDI JEMBER

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di

Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
Anis Dwi Aisah
2001031011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
MEI, 2021
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Nama : Anis Dwi Aisah Nama Pasien : Tn. S

Mahasiswa
NIM : 2001031011 Umur : 59 tahun
Hari/Tanggal : Senin / 03 – 05 – 2021 Dx Medis : COR + O.F Pedis Dextra

PENGKAJIAN TRAUMA
A. Primary Survey
1. Airway
a. Paten
b. Nafas spontan
c. Tidak ada obstruksi jalan nafas
2. Breathing
a. RR: 24 x/menit
b. SpO2 : 99%
3. Circulation
a. Tensi : 144/ 82 mmhg
b. Nadi : 83x/menit
c. Suhu : 36,6 °C
d. Akral hangat
e. CRT 2 detik
f. Tugor kulit 2 detik
4. Disability
a. Keadaan umum lemah
b. GCS 4-5-6 (EVM)
c. Kesadaran composmentis
5. Exposure/Environtmental Control
a. Terdapat fraktur terbuka pada telapak kaki kanan
b. Pada luka terdapat cairan yang merembes
c. Belum dilakukan operasi sejak tanggal 01 mei 2021

B. Secondary Survey Head to Toe Assessment

1. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam bersih, tidak ada benjolan
2. Mata
Simetris, reflek cahaya positif, pupil isokor, tidak ada kelainan
3. Hidung
Tidak ada kelainan, simetris, mukosa lembab
4. Telinga
Simetris, tidak ada kelainan
5. Mulut
Bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat luka.
6. Leher
 Pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelainan.
7. Dada
Gerakan dada simetris, tidak mengalami kesulitan bernapas, nafas spontan.
Jantung BJ I dan BJ II tunggal
8. Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak terdapat jejas, benjolan maupun lebam, tidak ada
nyeri abdomen, bising usus 18 × /menit, perkusi timpani
9. Ekstremitas
Terdapat luka terbuka pada telapak kaki bagian kanan, terdapat tulang yang
menonjol, deformitas pada telapak kaki bagian kanan, terdapat bengkak pada
kaki kanan, Range of motion terbatas, Nyeri pada telapak kaki kanan seperti
ditusuk-tusuk skala nyeri 5 menggunakan NRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan bahwa pada tanggal 01 mei 2021 jam 10.00 pasien
mengalami kecelakaan, pasien ingin berbelok ke kiri tetapi dari arah belakang ada
sepedah motor yang menabrak pasien karena yang menabrak tidak sempat untuk
menghindar. Pasien setelah kecelakaan mengalami pingsan 1 kali sesaat setelah
terjadi kecelakaan, tidak ada pendarahan yang keluar dari hidung atau telinga,
tidak mual, tidak muntah, GCS E4V5M6 dan ada edema pada kelopak mata
sebelah kiri. Kemudian pasien di bawa ke RS balung untuk mendapatkan
perawatan dan pasien sempat di rawat di RS Balung selama 3 hari 2 malam sejak
tanggal 01 mei 2021 tetapi pasien belum di operasi . Pada tanggal 03 mei 2021
pasien di rujuk ke RSD dr Soebandi karena keterbatasan fasilitas, pasien masuk ke
IGD dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan karena kecelakaan, terdapat
luka yang dibalut dan di bidai pada kaki kanan, luka fraktur terakhir di bersihkan
pada saat pasien masuk di IGD RS Balung, luka terdapat cairan yang merembas,
GCS E4V5M6

D. Terapi Yang Diberikan Selama di RS

1. Cefotaxime 2x1 gr
2. Ketorolac 3x1
3. Omeprazole 3x1
4. Asam traneksamat 3x1

E. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedera fisik : trauma ditandai
dengan wajah tampak meringis saat bergerak
b. Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis trauma d.d
kulit kemerahan, dan terdapat luka fraktur terbuka pada telapak kaki
kanan
2. Implementasi
Hari/Tanggal Implementasi
Senin, 1. Melakukan pengkajian PQRST
29/02/2021 R/ Pasien mengeluhkan nyeri pada telapak kaki kanan
karena kecelakaan yang terjadi pada tanggal 1 mei
2021 jam 10.00 WIB, nyeri terasa seperti di tusuk –
tusuk, skala nyeri 5, nyeri terus menerus di rasakan
sejak hari sabtu tanggal 1 mei 2021.
2. Melakukan rawat luka pada luka fraktur terbuka
R/ luka di bersihkan dengan cairan NaCl 0,9% dengan
menutup luka menggunakan kassa steril dan membalut
luka dengan medicrape
3. Memberikan edukasi untuk banyak mengkonsumsi
makanan/minuman yang menggandung protein
R/banyak makan putih telur dan susu
4. Mengajarkan teknik relaksasi distraksi
R/ untuk mengurangi nyeri yang dirasakan

3. Evaluasi
S Pasien mengatakan masih nyeri pada luka fraktur pada telapak kaki seperti
ditusuk-tusuk skala nyeri 4

O a. Luka fraktur terbuka sudah di ganti balutannya, fraktur belum di

operasi , edema pada kaki kanan
b. Kesadaran GCS 456 (compomentis)
c. Akral hangat
d. TTV
TD : 144/82 mmHg
N : 83x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36.6oC
SPO2: 99%
A a. Nyeri akut
b. Gangguan integritas kulit

P a. Monitor nyeri, luka fraktur terbuka , TTV

b. Kolaborasi pemberian terapi (Obat, cairan, oksigen)
c. Edukasi kepada keluarga terkait penyakit dan prosedur tindakan
 I a. Mengobservasi nyeri, luka fraktur terbuka, TTV
b. Melaksanakan kolaborasi dengan dokter
c. Memberikan edukasi kepada keluarga
E a. Nyeri akut teratasi sebagian
b. Gangguan integritas kulit teratasi
sebagian

R Telah dilakukan tindakan keperawatan diatas, untuk itu tindakan perlu

dilanjutkan

Pembimbing Ruangan Kepala Ruangan

(Herman Adi Cahyono, S.Kep Ns) (Ns. Sugito Tri Gunarto, MM.Kes)
NIP. 19771105 200212 1 007 NIP. 19730326 199603 1 002
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI
INSTALASI GAWAT DARURAT RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Nama : Anis Dwi Aisah Nama Pasien : Tn. J

Mahasiswa
NIM : 2001031011 Umur : 42 Tahun
Hari/Tanggal : Senin / 03 - 05 - 2021 Dx Medis : Dypnea + Hipertensi + S.
Efusi Pleura masif

PENGKAJIAN NONTRAUMA
A. Primary Survey
1. Airway
a. Pasien sesak
b. Tidak terdapat sumbatan jalan napas
c. napas spontan
2. Breathing
a. RR 30x / menit
b. SPO2 90%
c. Terdapat otot bantu pernapasan
3. Circulation
a. N : 118 x/menit
b. Akral : dingin
c. CRT : 2 detik
d. Turgor : 2 detik
e. Suhu : 36,6o C
f. TD : 140/90 mmHg
g. Tidak terdapat perdarahan
4. Disability
a. Keadaan umum lemah
b. GCS 4-5-6 (EVM)
c. Kesadaran Composmentis
5. Exsposure
a. Tidak terdapat edema
b. Tidak terdapat jejas atau lesi

B. Secondary Survey Head to Toe Assessment

1. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat luka maupun jejas, wajah pucat
2. Mata
Simetris, reflek cahaya positif, pupil isokor
3. Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi tidak ada kelainan, lubang hidung
lembab
 4. Telinga
Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan
5. Mulut
Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, mukosa bibir basah
6. Leher
Pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelainan, tidak
terdapat jejas
7. Dada
Gerakan dada simetris, sesak, nafas spontan. Jantung BJ I dan BJ II tunggal,
terdapat suara napas tambahan ronchi, perkusi pekak
8. Abdomen
Bentuk abdomen protuberans, perkusi tympani, tidak terdapat nyeri tekan
pada abdomen, tidak terdapat jejas dan benjolan, bising usus positif 18
x/menit
9. Ekstremitas
Tidak terdapat jejas atau memar, ROM positif, kekuatan otot positif, tidak
terdapat oedem pada kedua ektremitas bawah

C. Terapi yang telah diberikan

1. Infus PZ 7 tpm
2. Antrain 2x1 mg
3. Omeprazole 2x40 mg
4. Levofloxacin 1x750 mg
5. Solvinex 2x1 gr

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan kondisi sesak sejak ± 4 hari yang lalu, batuk selama 1 bulan
dengan dahak putih kental. Pasien mengatakan lemas dan selama beberapa hari
yang lalu pasien mengira hanya batuk biasa sehingga tidak memeriksakannya.
Pasien datang ke IGD RS dr. Soebandi dikarenankan juga mengalami jatuh dari
kamar mandi dan sesaknya makin memberat. Jika beraktivitas sesak klien
bertambah. Kondisi umum pasien pucat dan lemas.

E. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap
1. Hemoglobin 10,7 mg/dL
2. Lekosit 20,0 103/µl
3. Hematokrit 31,7 gr/dL

F. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
ditandai dengan pasien sesak
b. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan Hemoglobin
ditandai dengan sesak saat beraktivitas
 c. Perfusi Perifer Tidak efektif berhubungan dengan penurunan Hemoglobin
ditandai dengan wajah pucat

2. Implementasi dan Respon Pasien

Hari/Tanggal Implementasi
Senin, 1. Melakukan pengkajian ABCD, Melakukan pemeriksaan
03 Mei 2021 fisik dan Melakukan TTV
11:30 R/ Pasien sesak, Terdapat obstruksi jalan napas berupa
dahak berwarna putih kental kental, napas spontan, N :
118 x/menit, Akral : dingin, CRT : 2 detik, Turgor : 2
detik, Suhu: 36,6o C, TD : 140/90 mmHg
2. Memposisikan pasien semi fowler
11:40 R/ Posisi semi folwer 450
3. Memberikan terapi O2 NRM 10 lpm 6.
12:15 R/ Terpasang masker NRM, Sesak pasien berkuranng
4. Memindahkan pasien ke P2 7.
12:20 R/ Pasien telah dipindahkan
5. Memerintahkan pasien untuk bedrest dan memposisikan
12:30 pasien semifowler
R/ Posisi pasien lebih nyaman
6. Mengecek GDA pasien
12:40 R/ Hasil GDA 171 gr/dL
7. Menginfus pasien dengan PZ 7 tpm
12.45 R/ Terpasang infus di tangan kiri
8. Memberikan injeksi obat
12.50 R/ Injeksi antrain 2 x 1 mg, Omeprazole 2 x 40 gr,
levofloxacin 1 x 750 mg, solvinex 2 x 1 gr. 10

3. Evaluasi
S 1. Pasien mengatakan masih lemas
2. Pasien mengatakan sesak berkurang
3. pasien mengatakan masih batuk tetapi tidak sering
O TD 120/90, RR 27 ×/menit, Nadi 104×/menit, Suhu 36,5 0C,
SPO2 97% menggunakan NRM 10 lpm, Keadaan umum lemah,
GCS 456, GDA 171 mg/dL, leukosit 20,2, Kreatinin serum 2,0,
 BUN 46
A 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola napas tidak efektif

P Rencana tindakan dilanjutkan diruangan
I 1. Mengobservasi TTV, GCS, pernafasan, perdarahan dan
keseimbangan cairan
2. Melakukan nursing treatment
3. Melaksanakan kolaborasi dengan dokter dan farmasi
4. Memberikan edukasi kepada keluarga
E Pola napas tidak efektif teratasi sebagian
Intoleransi Aktivitas teratasi sebagian
Perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian
R Pengkajian ulang telah dilakukan dan pasien akan dipindahkan
keruangan

Pembimbing Ruangan Kepala Ruangan

(Herman Adi Cahyono, S.Kep Ns) (Ns. Sugito Tri Gunarto, S.Kep. MM.Kes)
NIP. 19771105 200212 1 007 NIP. 19730326 199603 1 002