No Tanggal Kategori Stase Nama Diagnosa S.O.

A P
1 25/05/202 Dewasa/ PKM Tn. A 40 Unspecified DM S: tangan kebas, kesemutan, P: R/ Metformin tab No.
1 medik tahun, 160 sering buang air kecil saat XXX
cm, 65 kg malam (2-3x), berat badan S 2 dd tab 1
turun dalam 1 bulan terakhir,
riwayat ayah DM R/ Omeprazole tab 20
GDS: 340 mg No. XV
S 2 dd tab 1
B : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis R/ vitamin B complex
TD : 130/84 No. X
HR : 66 S 1 dd tab 1
Suhu :36.1
RR : 20

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva Anemis -/-
Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , sekret
-/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara Dasar
Vesikuler +/+ , Rhonki -/- ,
Wheezing -/-
Cor : Bunyi Jantung S1-
S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus +, dbn
 Ekstremitas : Akral teraba
hangat, Capillary Refill Time
<2 detik
A: Unspecified DM

2 Dewasa/ 2. Ny. T 35 A: S: BAB cair, 5x dalam R/ Atalpugit tab

medik tahun, BB diarrhoe sehari, keluhan dirasakan No. X
59 kg, TB a and sejak 2 hari yang lalu, mual S prn tab II
155 cm gastroen muntah (-), demam (-), sudah
teritis of diberi obat warung tapi masih R/ Zinc tab No. X
presume diare. Riwayat jajan di pinggir S 1 dd tab 1
d jalan
infectiou R/ Multivitamin
s origin B : Keadaan Umum : Baik tab No. X
Kesadaran : Composmentis S 1 dd tab 1
TD : 123/84
HR : 90 R/
Suhu :37.1 Metronidazole
RR : 24 tab No. XV
Pemeriksaan Fisik S 2 dd tab 1
Mata : Conjungtiva Anemis -/-
Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , sekret
-/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara Dasar
Vesikuler +/+ , Rhonki -/- ,
 Wheezing -/-
Cor : Bunyi Jantung S1-S2
reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus +
meningkat, nyeri (-), timpani
Ekstremitas : Akral teraba
hangat, Capillary Refill Time
<2 detik

3 Dewasa/ 3. Tn. JA; Abdomin S: Perut terasa melilit R/ Hiosin Butil

Medik 30 Tahun; al and sudah 3 hari yang lalu, Bromide tab no X
BB 53kg; pelvic mual - , muntah - . S 3 d d tab 1
TB 168cm pain Sudah diberi
Laki-laki ibuprofen, membaik R/ Omeprazol
saat stelah minum obat tab 20 mg no X
saja. S 2 d d tab 1

B : Keadaan Umum :
Baik
Kesadaran :
Composmentis
TD : 123/84
HR : 66
Suhu :36.1
RR : 20

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis -/- Sclera
 Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi
Jantung S1-S2 reguler,
S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat,
Capillary Refill Time <2
detik

4 Dewasa/ 4. Ny. R; senile cataract S: sering menabrak Rujuk Sp.M

Medik 70th; ODS kalo jalan, mata buram untuk operasi
1570cm; untuk melihat sudah 3 katarak mata
51kg bulan terakhir, kanan
semakin lama semakin
memberat, mata kanan
lebih buram
dibandingkan mata
kiri, keluhan mata gatal
(-) mata merah (-)
berair (-)

O:
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
TD : 120/85
HR : 76
Suhu :36.3
RR : 23

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis -/- Sclera
Ikterik -/-
-status lokalis:
OD: lensa keruh
merata ; OS: lensa
keruh minimal
Visus OD 1/60
OS 20/40
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
 Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi
Jantung S1-S2 reguler,
S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat,
Capillary Refill Time <2
detik

5. Medik/ Ny. F 36 cystitis S: anyang-anyangan R/ Ciprofloxacin 500 mg tab

Dewasa tahun, BB 58 saat BAK, tidak No. XV
kg, TB 160 lampias, menetes, S 2 dd tab 1
cm nyeri saat BAK,
demam, BAK pasir (-) R/ Paracetamol tab 500 mg
hematuria (-) No. X
O : Keadaan Umum : S 3 dd tab 1
Baik
R/ Omeprazole tab 20 mg
Kesadaran :
No. X
Composmentis
S 2 dd tab 1
TD : 135/85
HR : 90
Suhu :37.4
RR : 23

Pemeriksaan Fisik
 Mata : Conjungtiva
Anemis -/- Sclera
Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi
Jantung S1-S2 reguler,
S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, nyeri perut bawah
(+) dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat,
Capillary Refill Time <2
detik

6. Medik/ Tn. Y, 37 BPPV S: Pusing berputar

Dewasa tahun, BB 67 terutama kalua
kg, TB 164 berubah posisi sejak
cm sehari yang lalu.
Keluhan lain terdapat
mual tapi tidak sampai
muntah, kadang perut
melilit bagian kiri atas.

O : Keadaan Umum :
Baik
Kesadaran :
Composmentis
TD : 148/85
HR : 89
Suhu :36.2
RR : 20

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis -/- Sclera
Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi
Jantung S1-S2 reguler,
S3-
Abdomen : Bunyi Usus
 +, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat,
Capillary Refill Time <2
detik

7. 27 Mei Medis/ gawat PKM An. H, 11 Status epileptikus S: kejang sejak 2 jam R/ Diazepam 5 mg Supp
2021 darurat tahun, BB 41 yang lalu, kejang terus tube No.I
kg, TB 150 menerus, saat kejang Supp tube No 1
cm pasien tidak sadar, Rujuk RS ICU
ISPA, riwayat kejang
demam saat kecil,

O : Keadaan Umum :
sakit sedang
Kesadaran : apatis, GCS
6
TD : 130/80
HR : 111
Suhu :38
RR : 25

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis -/- Sclera
Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
 Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi
Jantung S1-S2 reguler,
S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba dingin, Capillary
Refill Time <2 detik

8. Medis/ Gawat Tn. R 62 Susp SARS COV 2 S: lemas sejak 5 hari R/ Calortusin tab No. X
darurat tahun, BB 57 SM PKM, batuk pilek, S 2 dd tab 1
kg, TB 156 sesak (-), demam (-),
cm nafsu makan
berkurang karena lidah R/ Sivit Zinc tab No X
pahit, tidak bisa S 1 dd tab 1
mencium bau
R/ Cetirizine tab No. X
S 1 dd tab 1
O : Keadaan Umum :
Baik
R/ Vitamin D tab No.X
Kesadaran :
S 1 dd tab 1
Composmentis
TD : 140/90 Isolasi mandiri, edukasi cara
HR : 89 isolasi mandiri, ajarkan cuci
 Suhu :37.1 hidung dengan NaCl
RR : 23
SpO2 98%

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis -/- Sclera
Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi
Jantung S1-S2 reguler,
S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat,
Capillary Refill Time <2
detik
SWAB Antigen (+)

Medis/ Gawat PKM Ny. N 61 Vertigo (dizziness S: pusing berputar R/ Betahistin tab No. X
darurat tahun, BB 57 and giddiness + setiap perubahan S 2 dd tab 1
kg, TB 157 Dispepsia+ DM posisi, nyeri ulu hati,
cm mual dan muntah R/ Metformin 500 mg tab
setiap makan, Riwayat No. X
DM sejak 5 tahun yang S 2 dd tab 1
lalu
R/ Glimepirid tab No X
O : Keadaan Umum : S 1 dd tab 1
R/ domperidon 10 mg tab
Baik
No. X
Kesadaran :
S 1 dd tab 1
Composmentis
TD : 150/80
R/ omeprazole tab No.X
HR : 89 S 2 dd tab 1
Suhu :36.2
RR : 20 R/ Antasida tab No. X
SpO2 99 % S 3 dd tab 1
GDS 340 mg/dl
R/ Infus Ringer Lactate
Pemeriksaan Fisik 500 cc kolf No I
Mata : Conjungtiva s pro infus
Anemis -/- Sclera
Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , Infus RL 20 tpm
sekret -/- Inj Vicilin 3x 500 mg
Hidung : dbn, sekret – Rawat inap--> edukasi cara
Mulut : dbn, sianosis - bangun tidur (miring,
Tenggorokan : dbn bangun perlahan dengan
Thorax :Pulmo : Suara menutup mata)
Dasar Vesikuler +/+ ,
 Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi
Jantung S1-S2 reguler,
S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat,
Capillary Refill Time <2
detik

9 Medis/ Gawat Ny. T 46 BPPV, dispepsia, S: lemas, kepala pusing R/ domperidon 10 mg tab
Darurat tahun, BB 60 Vomitus berputar setiap No. X
kg, TB 150 perpindahan posisi, S 1 dd tab 1
cm mual muntah (+) sejak
kurang lebih 2 hari R/ omeprazole tab No.X
yang lalu, sudah S 2 dd tab 1
minum obat belum
membaik, demam (-). R/ Antasida tab No. X
S 3 dd tab 1
diare (-), nyeri ulu hati,
nafsu makan
R/ Fe tab No. X
berkurang. Riwayat
S 1 dd tab 1
maag sejak 5 tahun
yang lalu R/ Ranitidin tab No. X
S 1 dd tab 1
O : Keadaan Umum :
sakit sedang R/ Infus Ringer Lactate
Kesadaran : 500 cc kolf No I
Composmentis s pro infus
TD : 130/80
HR : 90
Suhu :37.5
RR : 24
SpO2 99%

Pemeriksaan Fisik Infus RL 20 tpm

Mata : Conjungtiva Inj Vicilin 3x 500 mg
Rawat inap--> edukasi cara
Anemis +/+ Sclera
bangun tidur (miring,
Ikterik -/-
bangun perlahan dengan
Telinga : hiperemis -/- ,
menutup mata)
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi Jantung S1-
S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat,
Capillary Refill Time <2
detik
SWAB Antigen (-)
10 Medis/ Gawat Tn. K 65 Contact with S: digigit ular di jari Injeksi ABU 1 cc: 0,5 cc
Darurat tahun, BB 56 venomous snakes tengah tangan kiri 30 intralesi dan 0,5 cc IM
kg, TB 160 and lizards menit sebelum ke PKM,
cm keluhan siku kanan Injeksi Dexametason 1 cc
nyeri, luka terasa IM
panas dan perih,
pusing R/ Ibu profen tab No. X
S 2 dd tab 1
O : Keadaan Umum :
R/ Antasida tab No. X
sakit sedang
S 1 dd tab 1
Kesadaran :
Composmentis
TD : 140/80
HR : 100
Suhu :37.1
RR : 24
SpO2 99%

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis +/+ Sclera
Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
 Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi Jantung S1-
S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral
teraba hangat, luka di
digiti 3 sinistra
Capillary Refill Time <2
detik
11 28/ 05/21 MEdis/ Ny. S usia 26 ISPA S: Ibu hamil 20 minggu R/ OBH syr No. 1
kebidanan tahun, BB G1P0A0, batuk, pilek S 3 dd cth 1
56kg, TB 157, sejak 2 hari yang lalu,
G1P0A0 demam (+), sesak (-), R/ Paracetamol tab 500 mg
hamil 20 batuk berdahak, pilek No.X
minggu (+), anosmia (-) S 3 dd tab 1

O : Keadaan Umum : R/ Tifera tab No. X

S 1 dd tab 1
baik
Edukasi minum air hangat,
Kesadaran :
membaca buku pink
Composmentis
TD : 120/80
HR : 80
Suhu :37.1
RR : 23
SpO2 99%
 Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis -/-
Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi Jantung S1-
S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral teraba
hangat
Capillary Refill Time <2 detik
TFU setinggi pusat, preskep,
puka, DJJ 140x/menit, belum
masuk PAP
12 Medis/ Ny. R, usia HEG--> excessive S: Ibu hamil 9 minggu R/ Vitamin B6 No. XX
kebidanan 27 tahun, BB vomiting in G2P0A0 muntah sejak S 1 dd tab 1
60 kg, TB 159 pregnancy 2 hari yang lalu terus
cm, G2P1A0 menerus, muntah, R/ Tifera tab No. XXX
hamil 9 lemas, nafsu makan S 1 dd tab 1
minggu berkurang, demam (-)
 O : Keadaan Umum : R/ Kalk tab No. XXX
sakit sedang S 1 dd tab 1
Kesadaran :
Composmentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 90 x/ menit
Suhu :37.1 oC
RR : 23 x/ menit
SpO2 99%

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva
Anemis +/+
Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- ,
sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi Jantung S1-
S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral teraba
hangat
 Capillary Refill Time <2 detik
TFU setinggi pusat, preskep,
puka, DJJ 140x/menit, belum
masuk PAP
S: keluhan saat ini (-), Riw darah R/ Nifedipin tab 10 mg No.
tinggi sebelum kehamilan (-) XX
O: TD 150/90, HR 88x RR 20x, suhu S 3 dd tab 1
37.0
DJJ: 149 bpm R/ Vitamin B compleks No.
TFU: 3 jari di atas umbilikus XX
Pembukaan (-) S 1 dd tab 1
A: G1P0A0, 19 tahun, hamil 28-29
Ny RA, 20 Gestasional minggu, janin tunggal hidup R/ Fe tab No. XXX
tahun, hamil hypertension intrauterin, dengan hipertensi S 1 dd tab 1
Medis/ 28-29 without significant gestational
kebidanan minggu proteinuria Px fisik: pitting edem (-),
R/ Paracetamol tab 500mg
S: nyeri saat berkemih, rasa tidak No. XV
tuntas, nyeri perut bawah, demam S 3 dd tab 1
O: TD 110/70, HR 84x, RR 28x, R/ Cefixime tab 100 mg No.
Suhu 37.8 C, TFU 23 cm, DJJ 144 XV
Ny NM, 21 x/menit S 2 dd tab 1
tahun, A: Ny NM, 21 tahun, usia gestasi Edukasi minum air cukup
G2P1A0 usia Infectious og 32-33 minggu, janin tunggal hidup 2.5 L per hari
gestasi 32-33 genitourinary intrauterin presentasi bokong, Edukasi untuk tidak
minggu tract in pregnancy dengan ISK menahan kencing
medik An. T, 2 Acute upper S: batuk, pilek sejak 2 hari sebelum R/ Betaflu syr No. I
tahun, BB 15 respiratory ke PKM, demam, nafsu makan S 2 dd cth 0,5
kg, TB 130 berkurang. Riwayat typoid
cm Sesak (-),Lidah kotor (-), lidah R/ Vitamin C tab No. X
 tremor (-) S 1 dd tab 1/2
O: HR 84x, RR 24x, Suhu 37.8 C,
Pemeriksaan Fisik R/ Amoxicilin syr No. I
Mata : Conjungtiva S 2 dd cth 1/2
Anemis +/+
Sclera Ikterik -/- Berjemur pagi hari, hindari
Telinga : hiperemis -/- , minum es, gorengan,
sekret -/- menjauhkan diri dari
Hidung : dbn, sekret – lingkungan yang terpapar
Mulut : dbn, sianosis - covid -19
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara
Dasar Vesikuler +/+ ,
Rhonki -/- , Wheezing
-/-
Cor : Bunyi Jantung S1-
S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus
+, dbn
Ekstremitas : Akral teraba
hangat
Swab antigen (-)

UMUM

1. Tn. T 68 tahun, BB 65 kg, TB 160 cm

S: kepala nyeri, cekot cekot, leher kaku, perut nyeri dibagian ulu hati sejak 2 hari yang lalu, riwayat HT dan dispepsia. Pasien merasakan
nyeri perut setelah minum kopi 2 gelas
 O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 160/90
HR : 90
Suhu :37.1
RR : 23
SpO2 98%

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus +, dbn
Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik
Rangsang meningeal (-)
A: dyspepsia, essential HT

P: R/ Amlodipin tab 10 mg No. X

S 1 dd tab 1 0-0-1

R/ Antasida tab No. X

S 3 dd tab 1 ac
R/ Ibu profen tab 400 mg No. X

S 3 dd tab 1

R/ Omeprazole tab 20 mg No X

S 2 dd tab 1

2. Ny. R 66 tahun, BB 60 kg, TB 150 cm

S: lemas sejak 3 hari SM PKM, batuk (+) pilek (+), sesak (-), demam (-), nafsu makan berkurang karena lidah pahit, tidak bisa mencium bau

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 140/90

HR : 89

Suhu :37.1

RR : 23

SpO2 98%

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn, sianosis -

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, dbn

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

SWAB Antigen (+)

A: acute upper respiratory infections

P: R/ Calortusin tab No. X

S 2 dd tab 1

R/ Sivit Zinc tab No X

S 1 dd tab 1

R/ Cetirizine tab No. X

S 1 dd tab 1

R/ Vitamin D tab No.X

S 1 dd tab 1

Isolasi mandiri, edukasi cara isolasi mandiri, ajarkan cuci hidung dengan NaCl, berjemur sebelum jam 9 10-15 menit

3. Tn. R, 67 tahun, BB 67 kg, TB 160 cm, petani

S: terdapat benjolan di kaki kiri, terasa mengganjal untuk berjalan, nyeri (+), kemerahan (-), gatal (-), pasien sering menggunakan sepatu ketat

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD: 140/80 mmHg

HR : 89

Suhu :37.1

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

Status lokalis:papul soliter pedis sinistra, nyeri (+)

A: corns and callosities

P: R/ Amoxicilin tab 500 mg No. X

S 3 dd tab 1

R/ Antasida tab No. X

S 3 dd tab 1 ac

R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. X

S 3 dd tab 1

Bedah minor--> eksisi

Tn R usia 28 tahun, BB 60 kg, ingin melamar pekerjaan

S: pasien mengeluh betis nyeri untuk jalan, teraba panas, seperti cacing

RPD : HT (-) DM (-) trauma pada punggung (-) BAK (+) Normal, Cholesterol tinggi (-)

RPK : HT (-) DM (-)

RP sos : Pasien lebih sering bekerja duduk dan didepan komputer

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15

KU : tampak sakit ringan

TTV : TD : 100/70 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,0 c;

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)

Abdomen : supel, BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)
Extremitas : udem akral dingin CRT <2dtk , betis terdapat pelebaran pembuluh vena, nyeri (+) panas (+)

A: varicose veins of lower extremities

P: rujuk sp kk

Tn. A usia 57 tahun, BB 70 kg

S: S: Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan kaki kanan luka terkena cangkul saat disawah

CM;  TD : 125/ 90 mmHg,  HR 105 x/m; RR 21 x/m; T 36,5 C SpO2 : 99%

Kepala : Hematom -, Luka –  , 

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-,  Nistagmus –,  mata nerocos -

Thoraks : Jejas -, Luka -, Simetris, nyeri tekan -, sonor +/+

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

         sdv +/+, rh -/-, wh -/- 

Abdomen :  Cembung, BU + N  Supel + Nyeri tekan –

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”, 

Status lokalis : luka robek kaki kanan , rom (+), sensibilitas (+)
A: Open wound R/Asam mefenamat No X

S 2 dd tab 1

R/ Amoxicilin No X

S 3 dd tab 1

R/ Tifera No X

S 1 dd tab 1

R/ Antasida No X

S 3 dd tab 1of ankle and foot, dyspepsia

P:

Ny. T 69 tahun, BB 60 kg, TB 150 cm

S: lemas, kepala nyeri sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluh tidak bisa membau dan mulut pahit sehingga nafsu makan berkurang. batuk (-), pilek (-), sesak
(-)
O : Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

TD : 150/80

HR : 90

Suhu :37.7

RR : 24

SpO2 99%

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis +/+ Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn, sianosis -

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, dbn

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

SWAB Antigen (+)

Riwayat HT sejak 10 tahun yang lalu

A: Hypertension, acute upper respiratory

R/ Calortusin tab No. X

S 2 dd tab 1

R/ Sivit Zinc tab No X

S 1 dd tab 1

R/ Cetirizine tab No. X

S 1 dd tab 1

R/ Vitamin D tab No.X

S 1 dd tab 1

R/ Amlodipin tab 10 mg No X

S 1 dd tab 1
Isolasi mandiri, edukasi cara isolasi mandiri, ajarkan cuci hidung dengan NaCl, berjemur sebelum jam 9

Tn. R usia 45 tahun, BB 60 kg

S: Nyeri pada Telinga Kiri

RPS : Nyeri pada telinga kiri sejak 3 Hari yang lalu, Nyeri saat membuka mulut, sebelumnya sering dibersihkan dengan cottonbud, tidak pernah
keluar cairan dari telinga

RPD : ISPA (-)

RPK :-

RP sos :-

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15

KU : tampak sakit ringan

TTV : TD : - mmhg; Nadi: 78x/m ;RR:18x/m ; t:36,2 c;

Kepala : Mesocephal

Mata : CA-/- SI -/-

Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret(-), Nyeri tekan tragus (-/+), nyeri tarik aurikula (-/+), nyeri ketok mastoid (-/-), CAE hiperemis (-/+),
furunkel (-/-)

Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)

Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien TAK, massa (-)

Extremitas : udem akral dingin CRT <2dtk

A: otitis externa

P:

R/ Gentamicin zalf tube No X

SUE

R/ Asam mefenamat tab No X

S 2 dd tab 1

R/ Antasida tab No X

S 3 dd tab 1

R/ TIfera tab No X

S 1 dd tab 1
BEDAH

Tn Y usia 62 tahun, BB 67 kg

S: pasien datang dengan keluhan luka bakar di wajah, perut, dan tangan karena terkena ledakan gas LPG 30 menit yang lalu

RPD : keluhan serupa (-) sudah lama, HT (-) DM (-)

RPK : keluhan serupa (-)

RP sos : -

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15

KU : tampak sakit berat

TTV :TD : 150/90mmhg; Nadi: 110x/m ;RR: 26 x/m ; t:37,9 c;

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Hidung : bula dengan dasar eritema

Thx : luka bakar, dasar eritema beberapa bula kendur, SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)

Abdomen : luka bakar, dasar eritema beberapa bula kendur, supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)

Extremitas : udem akral dingin CRT <2dtk , tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar, makula hiperpigmentasi disertai bula dengan dasar eritemabu

A: burn and corrosion

P: Rujuk RSUD SOEDJATI

Tn. R usia 25 tahun, BB 56 kg

S: alat kelamin jika pipis keluar dari bawah penis, penis tidak kuat ereksi lama

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD: 120/80 mmHg

HR : 89

Suhu :37.1

RR : 20
Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

Status lokalis: OUE di berada di bawah

A: hypospadias

P: rujuk Sp B RSUD Soedjati

Ny. R usia 45 tahun, BB 56 kg, Petani

S: bengkak di jempol kanan sejak 1 minggu yang lalu, keluar nanah, nyeri,

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD: 140/80 mmHg

HR : 89

Suhu :37.1

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
 Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

Status lokalis: makula eritema, perabaan hangat, nyeri (+)

A: nail disorders

P: R/ Asam Mefenamat No X

S 2 dd tab 1

R/ Antasida tab No X

S 3 dd tab 1

R/ Amoxicilin No X

S 3 dd tab 1

R/ Tifera No X

S 1 dd tab 1

Tn. H usia 69 tahun, BB 80 kg

S: benjolan di selangkangan seperti sosis di selangkangan kanan, nyeri, tidak bisa digerakan dan dimasukkan sejak 1 bulan yang lalu

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD: 140/80 mmHg

HR : 89

Suhu :37.1

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

Status lokalis: benjolan seperti sosis, bising usus (+), nyeri (+)
A: inguinal hernia

P: Rujuk Sp. B RSUD Soedjati

Tn. H usia 30 tahun, BB 60 kg

S:nyeri perut kanan bawah, awalnya nyeri di pusat, demam (+), nyeri berkurang untuk menekuk badan

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD: 140/80 mmHg

HR : 89

Suhu :37.1

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

Mc Burnay (+), Blumberg (+), rovsing (+)

A: acute appendicitis

P: Rujuk Sp. B RSUD Soedjati

Ny,O usia 56 tahun, BB 70 kg

S: nyeri perut, tidak bisa kentut dan BAB sejak 3 hari yang lalu, riwayat pijet di dukun bayi

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD: 140/80 mmHg

HR : 89
Suhu :37.1

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

A: paralytic ileus and intestinal obstruction

P: rujuk Sp B
ANAK

1. An. Y, 11 tahun, BB 30 kg, TB 149 cm

S: gatal diseluruh tubuh sejak pagi hari setelah makan udang Keluhan lain terdapat batuk + , pilek +, mual -, muntah -, demam (-), sesak (-)

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

HR : 80

Suhu :36.9

RR : 18

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

 Hidung : dbn, sekret +

Tenggorokan : dbn

Bibir : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

A: uticaria, acute upper respiratory infection of multiple and unspecified sites

P: R/ Cetirizine tab 10 mg no V

S 1 d d tab 1

R/ Metil prednisolon tab no X

S 3 d d tab 1

R/ N-Acetylcystein tab 200 mg no X

S 3 d d tab 1

2. An. J, 3 tahun, BB 20 kg, TB 90 cm.

S: Demam 1 hari yang lalu, nyeri telan + , batuk +, pilek -, mual -, muntah - , sesak (-), nafsu makan berkurang
O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

HR : 89

Suhu :37.9

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

 A: acute upper respiratory infection

P: R/ Betaflu syr fl No I

s3dd cth I

R/ multivitamin syr fl No I

s1dd cth I

minum air hangat, intake makanan ditingkatkan, hindari makan snack atau ciki

3. An. T, 8 tahun, BB 36 kg, TB 130 cm.

S: benjolan merah, nyeri di pantat kanan sejak 3 hari yang lalu dan semakin membesar, demam (+), gatal (-)

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

HR : 89

Suhu :37.9

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

Status lokalis: pustul makula eritema, teraba hangat

A: cutaneus abscess, furuncle, carbuncle

P: R/ Amoxicilin tab 500 mg No. X

S 3 dd tab 1

R/ Neocenta tube No. 1

SUE

R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. X

S 3 dd tab 1
 Bedah minor--> insisi dan drainase abses, edukasi perawatan luka

4. An. R, 5 tahun, BB 30 kg, TB 90 cm.

S: nyeri telan + sejak 2 hari yang lalu , batuk +, pilek -, mual -, muntah - , sesak (-), nafsu makan berkurang. 2 hari sebelum ke puskesmas pasien minum es,
malam setelah minum es pasien batuk

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

HR : 89

Suhu :37.9

RR : 20

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : faring hiperemis, tonsil T2/T2 hiperemis, kripte tidak melebar dan tidak ada detritus

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

 Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

A: acute tonsilitis dan acute nasopharyngitis

P: R/ Betaflu syr fl No I

S 3 dd cth I

R/ multivitamin syr fl No I

S 1dd cth I

R/ Amoxicilin syr fl No. 1

S 3 dd cth 1

minum air hangat, intake makanan ditingkatkan, hindari makan snack atau ciki

5. An. I, usia 5 tahun, BB 28 kg

S: nyeri gigi sejak 2 hari yang lalu, sudah dberi obat tapi masih sakit, makin sakit untuk makan

O : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

HR : 90

Suhu :37.1
RR : 18

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : karies gigi M1

Tenggorokan : faring hiperemis +

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, Teraba Supple

Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik

A. Dental caries

P: R/ Amoxicilin No III

Ibu profen No II

Antasida III
M f pulv dtd No X

S 3 dd pulv 1

R/ Multivitamin syr No 1

S 1 dd cth 1,5

An. R, usia 5 tahun, BB 24 kg

S:

RPS : Mata kiri gatal sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya mata kiri merah dan timbul sedikit pegal pada mata, tidak ada kotoran keluar dari mata, keluhan
lain : kadang nrocos

RPD : Riwayat trauma mata (-)

RPK :-

RP sos : -

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15

KU : tampak sakit ringan

TTV :TD : 130/80mmhg; Nadi: 80x/m ;RR: 20 x/m ; t:36,5 c;

Kepala : Mesocephal

Mata : edema palpera (-/-), sekret (-), cobblestone (-), folikel (-), injeksi konjungtiva (-/+), injeksi silier (-/-), Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik
-/- , pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)

Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-),hepar/lien dalam batas normal, massa (-)

Extremitas : udem akral dingin CRT <2dtk

A: conjungtivitis

P: R/Gentamicin 0,3% eye drop No 1

S 4 dd gtt 2 OS

R/ Multivitamin syr No I

S 1 dd cth 1,5
Obstetri ginekologi

1. Ny. R, 26 tahun, G1P0A0 hamil 25 minggu, BB 60 kg, TB 158 cm

S: Ibu hamil 20 minggu G1P0A0, batuk, pilek sejak 2 hari yang lalu, demam (+), sesak (-), batuk berdahak, pilek (+), anosmia (-)

O : Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80
HR : 80
Suhu :37.1
RR : 23
SpO2 99%

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva Anemis -/-
Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
 Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus +, dbn
Ekstremitas : Akral teraba hangat
Capillary Refill Time <2 detik
TFU setinggi pusat, preskep, puka, DJJ 140x/menit, belum masuk PAP

A: infections of genitourinary tract in pregnancy

P:

R/ Amoxicilin tab 500 mg No. XV

S 3 dd tab 1

R/ Paracetamol tab 500 mg No. XV

S 3 dd tab 1

R/ Tifera tab No. X

S 1 dd tab 1

Ny. R usia 65 tahun, BB 67 kg

S: keluhan benjolan keluar dari jalan lahir sebesar telur ayam, semakin hari semakin membesar, nyeri, warna merah muda

O : Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 120/80

HR : 80

Suhu :37.1

RR : 23

SpO2 99%

Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva Anemis -/-

Sclera Ikterik -/-

Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-

Hidung : dbn, sekret –

Mulut : dbn, sianosis -

Tenggorokan : dbn

Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-

Abdomen : Bunyi Usus +, dbn

Ekstremitas : Akral teraba hangat

Capillary Refill Time <2 detik

A: female genital prolaps

P: rujuk Sp.OG RSUD Soedjati

Ny.A; 24th; 160cm; 65kg

S : Pasien datang untuk memeriksakan kandungan. UK 21-22 minggu, pusing

RPD : (-)

RPK : (-)

Riw alergi obat : -

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : tidak tampak sakit

Tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg ; N: 80x/m; Suhu: 36 derajat celcius ; RR: 20 x/m

Pemeriksaan Fisik:

Kepala: normocephali

Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

THT: sekret (-), faring hiperemis (-), T1T1 tenang

Cor: Bj 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)

-Inspeksi : bentuk bulat membujur

-Auskultasi djj 140x/menit

-Perkusi : tidak dilakukan

-Palpasi : TFU 20cm

A: maternal care for other conditions predominantly

P: R/ kalk tab no XXX

S1dd tab 1

R/ Tifera tab no XXX

S1dd tab 1

R/ Vitamin C NO X

S 1 dd tab 1

Non medika mentosa:

Edukasi kontrol di 4 minggu lagi

Istirahat cukup

Ny. L usia 20 tahun G1P0A0, BB 56 kg

bu baru saja melahirkan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Ny L P1A0 melahirkan pada tanggal 03-08-2021 jam 17.00 di PONED Puskesmas Sine. Persalinan
berjalan lancar dan bayi lahir dengan menangis dan sehat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: -

RIWAYAT ALERGI: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: -

PEMERIKSAAN FISIK
BB : 57 Kg

TB : 160 cm

Ku : baik

TTV: TD 110/70 mmHg; Nadi 80x/menit; RR 21x/menit ; Temp 36,5 C; Sp O2 : 99 %

Kepala dan leher : anemis -, ikterik –

Thorax : wheezing -, ronki –

Cor : S1 S2 normal

Extremitas : hangat

TFU 2 jari dibawah pusat

Perdarahan dbn

A: maternal care for other conditions predominantly related to pregnancy

P: R/Asam mefenamat tab 500 mg No X

S 3 dd tab 1

R/Amoxicillin tab 500 mg No X

S 3 dd tab 1
R/ Tifera tab No X

S 1 dd tab 1

edukasi laktasi full 6 bulan, cara pemberian ASI, baca buku pink

Ny. N usia 22 tahun G2P1Ao hamill 39 minggu

Keluhan utama : Ibu ingin meneran

RPS : Pukul 03.30 Paseien mengeluh kenceng-kenceng dan keluar cairan jernih, tidak berbau pembukaan 4, 07.15 pasien ingin
meneran

RPD : DM (-), HT (-), Partus sebelumnya normal tidak ada penyulit

RPK : DM (-), HT (-)

RP sos : Makan makanan yang terdiri dari nasi, lauk, sayur dan buah setiap hari, minum suplemen kehamilan, minum cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15

KU : tampak kesakitan

TTV :TD : 100/60 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:20 x/m ; t:36,5 c;

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-

Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-)

Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-), hepar/lien dalam batas normal, massa (-)

Extremitas : udem akral dingin CRT <2dtk

Pemeriksaan leopold :

Leopold I : Bokong

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Sudah masuk PAP

HIS : 5x/ 10 menit selama 45 detik

DJJ : 140X/menit

Pemeriksaan Ginekologi

Vulva dan anus membuka, perineum menonjol

Pembukaan : 10cm

Eff : 100%

Kulit ketuban :-

Presentasi : Presentasi kepala

POD : ubun-ubun besar

Bidang Hodge: IV

A: labour and delivery

P:Pimpin persalinan

R/ ASam mefenamat No X

S 2 dd tab 1

R/ Antasida tab No X
S 3 dd tab 1

R/ Tifera tab No X

S 1 dd tab 1

edukasi laktasi full 6 bulan, cara pemberian ASI, baca buku pink

JIWA

1. Ny. R 45 tahun, BB 56 kg, TB 159 cm, Ibu rumah tangga

S: jantung berdebar-debar selama 1 bulan terakhir terutama saat sendiri, sulit tidur, mudah khawatir dan tidak tenang karena sering mendengar mobil
ambulance yang lewat dan banyak tetangga yang meninggal karena COVID-19
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/84
HR : 89
Suhu :36.8
RR : 20

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus +, dbn
Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik
A: other anxiety disorders
P:
R/ Diazepam tab 2 mg No. 5
S 1 dd tab 1 (malam hari)
R/ Tifera tab No. X
S 1 dd tab 1
2. Tn. D 65 tahun, BB 50 kg, TB 156 cm, pensiunan
S: dada sesak, keringat dingin dan sering berdebar-debar, sering terbangun dari tidur dan tidak bisa tidur lagi, takut banyak tetangga yang
meninggal karena COVID-19
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/90
HR : 90
Suhu :36.9
RR : 20

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus +, dbn
Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik
A: other anxiety disorders, pain not elsewhere classified
P:
R/ Diazepam tab 2 mg No. 5
S 1 dd tab 1 (malam hari)
R/ Tifera tab No. X
S 1 dd tab 1
Edukasi manajemen stres
3. Tn. j 65 tahun, BB 60 kg, TB 160 cm, petani
S: sering berbicara sendiri dan mengamuk, jarang mandi dan makan, sering mendengar bisikan untuk pergi ke sungai. Keluhan
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu setelah anak pasien meninggal karena kecelakaan kapal. Pasien menjadi sering memukul orang dan
membanting barang sejak 2 hari yang lalu
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/80
HR : 90
Suhu :36.9
RR : 20

Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- , sekret -/-
Hidung : dbn, sekret –
Mulut : dbn, sianosis -
Tenggorokan : dbn
Thorax :Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
Cor : Bunyi Jantung S1-S2 reguler, S3-
Abdomen : Bunyi Usus +, dbn
Ekstremitas : Akral teraba hangat, Capillary Refill Time <2 detik
A: schizophrenia
P:
Rujuk Sp.KJ
4.