LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
a. Pasien
- Nama : An. C
- Umur : 19 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pendidikan :SMK
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Status perkawinan : Belum menikah
- Agama : Hindu
- Suku : Bali
- Alamat : Jl. Cokroaminoto Gg. Mirahati No. 3, Denpasar
Br/Lingk Merta Gangga, Ubung Kaja, Denpasar Utara
- Tanggal masuk : 27 Desember 2021
- Tanggal pengkajian : 27 Desember 2021
- Sumber informasi : Keluarga dan RM
- Diagnosa masuk : Obs dyspnea ec pneumonia type mestastase
b. Penanggungjawab
- Nama : Tn. M
- Hubungan dengan pasien : Bapak
2. Riwayat Keluarga
- Genogram
Keterangan :
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah

3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama : Sesak nafas dari pagi hari
 Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini :
Pada pertengahan bulan Agustus 2021, pasien sempat dirawat di RS Bali Med
dengan keluhan kelemahan pada kedua tungkai. Kelemahan yang dirasakan
pasien saat itu muncul setelah pasien mengalami nyeri punggung 2 hari
sebelumnya. Pasien datang ke RSUP Sanglah pada tanggal 27/12/21 dengan
keluhan sesak yang memberat sejak pagi dengan diawali pasien mengeluh batuk
dan pilek sejak 4 hari sebelumnya.
 Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien sebelumnya telah melakukan cek laboratorium dan MRI whole spine
dengan kontras di RS Siloam pada tanggal 7 Oktober 2021
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien saat duduk di bangku SMP pernah
mengalami penyakit Demam Berdarah
 Pernah dirawat :
Pernah, dimana pasien dirawat di RS Bali Med selama seminggu karena dicurigai
mengalami saraf kejepit, kemudian dirujuk ke RS Siloam untuk dilakukan tes
MRI sekitar sebulan dan sekarang dirawat di RSUP Sanglah
 Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
 Riwayat transfusi :
Pasien mengatakan pernah dilakukan tranfusi darah pada sekitar bulan Oktober
2021
  Kebiasaan :
- Merokok :  Ya  Tidak
- Minum kopi :  Ya  Tidak
- Pengguna alkohol :  Ya  Tidak

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit kronis
5. Diagnosa Medis dan Therapy
a. Diagnosa medis : Obs dyspnea ec pneumonia type mestastase
b. Therapy :
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Levofloxacin 750 mg tiap 24 jam (IV)
- Oksigenasi FM 10 lpm
- Metilprednisolon 62,5 mg tiap 12 jam (IV)
- Asetilsistein 200 mg tiap 8 jam (Oral)
- Lanjut OAT 2 FDC 3 tab tiap 3x/minggu (Senin, Rabu, Jumat)
- Nebulizer combivent tiap 8 jam
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Keluarga mengatakan jika pasien sudah rutin mengikuti prosedur pengobatan yang
disarankan serta rutin melakukan kontrol. Keluarga mengatakan pasien memiliki
beberapa masalah kesehatan seperti kelemahan pada tungkainya, batuk, pilek, sesak
nafas, diare hingga mual dan muntah.
b. Nutrisi/Metabolik
Keluarga pasien mengatakan semenjak masuk RS (27/12/21) pasien tidak memiliki
nafsu makan, pasien hanya mampu makan dua sendok makan setiap porsi yang
diberikan. Pasien mampu minum air putih empat gelas per hari atau sekitar 800 cc
c. Pola Eliminasi
Pasien terpasang kateter dari awal pelaksanaan operasi dan di rumah pasien juga
masih tetap terpasang kateter. Keluarga pasien mengatakan bahwa setiap dua
minggu selang kateter diganti, dimana pasien biasanya datang ke poli ortopedi atau
biasanya ke tetangga yang berprofesi sebagai bidan. BAK pasien biasanya setengah
kantong dari urine bag dan juga pernah sampai penuh.
 Sebelum masuk ke RS, keluarga mengatakan bahwa pasien BAB 1 kali sehari,
dimana warna feses kemerahan dan konsistensi feses keras.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total
e. Pola Tidur dan Istirahat
Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan kemarin malam mengalami kesulitan
untuk memulai tidur pada malam hari karena keluhan sesak dan batuk yang dialami.
Biasanya pasien mulai tidur sekitar pukul 21.00 atau 22.00 WITA dan pagi hari
bangun pukul 06.00 WITA. Keluarga pasien mengatakan ketika pasien tidur lampu
ruangan dalam keadaan mati
f. Pola Kognitif-Perseptual
Keluarga mengatakan sudah memahami kondisi pasien saat ini. Saat dilakukan
pengkajian, keluarga mengatakan tidak ada keluhan nyeri pada pasien
g. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
Keluarga berharap terhadap kesembuhan anaknya dan tetap berdoa setiap hari
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Keluarga mengatakan bahwa semenjak sakit pasien tidak pernah menstruasi.
Keluarga mengatakan bahwa pasien terakhir menstruasi setelah melakukan tindakan
operasi
i. Pola Peran-Hubungan
Semenjak pasien dirawat di rumah sakit, peran dari pasien dalam keluarga
digantikan oleh anggota keluarga lainnya. Setiap anggota keluarga juga mau
merawat pasien saat menjalani program pengobatan sehingga hubungan antar setiap
anggota keluarga tetap terjaga dengan baik
j. Pola Manajemen Koping Stres
 Keluarga mengatakan jika pasien merasakan sakit seperti nyeri dan sejenisnya,
pasien biasanya akan berusaha untuk istirahat dan tidur. Selain itu, biasanya pasien
juga akan memainkan ponselnya untuk mengurangi rasa bosan selama perawatan.
k. Pola Keyakinan-Nilai
Keluarga mengatakan rutin mebanten setiap hari di rumah sakit dan selalu berdoa
agar pasien dapat segera pulih dari penyakitnya.
7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran umum :  Baik  Sedang  Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 112 x/menit
- RR : 26 x/menit
- Suhu :36,8oC
d. Kulit, Rambut, dan Kuku
Distribusi rambut :
Lesi :  Ya  Tidak
Warna kulit :  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat
Akral :  Hangat  Panas  Dingin Kering Dingin
Turgor :
Oedem :  Ya  Tidak Lokasi :
Warna kuku :  Pink  Sianosis  Lain-lain :
e. Kepala dan Leher
Kepala :  Simetris  Asimeteris
Lesi :  Ya  Tidak
Deviasi trakea :  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
f. Mata dan Telinga
Gangguan penglihatan :  Ya  Tidak
Menggunakan kacamata :  Ya  Tidak
Pupil :  Isokor  Anisokor
Sklera/konjungtiva :  Anemis  Ikterus
 Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak
Menggunakan alat bantu dengar :  Ya  Tidak
Tes Weber :-
Tes Rinne :-
Tes Swabach :-
g. Sistem Pernafasan
Batuk :  Ya  Tidak
Sesak :  Ya  Tidak
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, menggunakan alat bantu
nafas, ada retraksi dinding dada
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : -
- Auskultasi : Rochi (+)
h. Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada :  Ya  Tidak
Palpitasi :  Ya  Tidak
CRT :  <3 dtk  >3dtk
- Inspeksi : Tidak terdapat lesi
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : -
- Auskultasi : -
i. Payudara Wanita
Tidak terdapar lesi, tidak terdapat massa, dan tidak ada nyeri tekan
j. Sistem Gastrointestinal
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Abdomen :  Meteorismus  Asites  Nyeri tekan
Peristaltik usus :-
k. Sistem Urinarius
Penggunaan alat bantu/kateter :  Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan :  Ya  Tidak
 Gangguan :  Anuria  Oliguria  Retensi
 Inkontinensia  Nokturia  Lain-lain :
l. Sistem Reproduksi
Keluarga mengatakan bahwa semenjak sakit pasien tidak pernah menstruasi.
Keluarga mengatakan bahwa pasien terakhir menstruasi setelah melakukan tindakan
operasi
m. Sistem Saraf
GCS : 15 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzindki I  Brudzindki II
Refleks fisiologis : Patela
Refleks patologis : Babinski Chaddock
Oppenheim Rossolimo Gordon
Schaefer Stransky Gonda
Gerakan involunter : Tidak ada
n. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas
Deformitas :  Ya  Tidak
Fraktur :  Ya  Tidak
Kekakuan :  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot :  Ya  Tidak
Kekuatan otot :
o. Sistem Imun
Perdarahan gusi :  Ya  Tidak
Perdarahan lama :  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB :  Ya  Tidak
Keletihan/kelemahan :  Ya  Tidak
p. Sistem Endokrin
Hiperglikemia :  Ya  Tidak
Hipoglikemia :  Ya  Tidak
Luka ganggren :  Ya  Tidak Lokasi : terletak di antara bagian
pantat bagian kiri agak atas,
berwarna agak kekuningan dan juga
 ada yang warna kemerahan. Ukuran
luka 14x8 cm dengan kedalaman
luka 1-2 cm

8. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada bulan Oktober 2021
Pemeriksaan Hasil Rentang normal
Ureum : 11,4 mg/dL 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin : 0,46 mg/dL 0,51-0,95 mg/dL
D-Dimer : 3,28 ug/mL 0-0,5 ug/dL

6. Analisa Data
No. Tgl Data Penyebab Masalah
1.
2
3. 27/12/2021 DS : Ca Spinal Kerusakan integritas
 - Pasien mengatakan jaringan b.d
luka dekubitus penurunan
awalnya muncul Kelemahan pada kemampuan
karena pasien terlalu kedua sisi mobilisasi d.d
lama berbaring ekstremitas bawah adanya luka
- Pasien mengatakan dekubitus pada
luka sudah terjadi pantat bagian kiri
sejak setelah post Penurunan rentang
operasi dan dirawat di gerak ekstremitas
rumah
- Pasien mengatakan
luka terus bertambah Tirah baring dalam
besar saat di rawat di waktu yang lama
RS
- Pasien mengatakan
awalnya hanya merasa Tekanan pada
sedikit keras pada kulit tonjolan tulang
pantat
DO :
- Tampak adanya luka Munculnya luka
yang terletak di antara dekubitus
bagian pantat bagian
kiri agak atas, berwarna Kerusakan
agak kekuningan dan integritas kulit
juga ada yang warna
kemerahan
- Ukuran luka 14 cm x 8
cm dengan kedalaman
luka 1-2 cm
4. 27/12/2021 DS : Ca Spinal Risiko infeksi b.d
- Pasien terpasang adanya penyakit
kateter dari awal Kelemahan pada kronis dan
pelaksanaan operasi kedua sisi penggunaan kateter
dan di rumah pasien ekstremitas bawah urine
 juga masih tetap
terpasang kateter.
- Keluarga pasien Penggunaan kateter
mengatakan bahwa urine dalam waktu
setiap dua minggu lama
selang kateter
diganti
DO : Risiko mengalami
- Pasien tampak infeksi
terpasang kateter urine

Risiko infeksi