Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Dokter ( SIPD)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja
di-
Sawahlunto

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr.Lili Novri Yanti

Tempat/Tanggal lahir : Padang Panjang/ 19 November 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 1321100217122569
Tempat Bekerja : Puskesmas Kampung Teleng
Alamat rumah : Perumnas Lembah Santur Kec.Barangin
Kota Sawahlunto

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Dokter (SIPD) pada Puskesmas Kampung Teleng. Sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy STR yang masih berlaku

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
3. Fotocopy Ijazah sebanyak 1 (satu) lembar
4. Fotocopy transkrip nilai sebanyak 1 (satu) lembar
5. Pas Foto Ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
6. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas dari Kepala Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota
Sawahlunto
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikianlah atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Sawahlunto, 13 September 2021

Yang Memohon,

dr. Lili Novri Yani

NIP: 19871119 201412 2 001