KELUARGA I

Nama KK : Tn. “R” Pekerjaan : Pensiunan

Umur : 70 Tahun Pendidikan : SMA
Suku : Bugis Alamat/Dusun : Jl. A. Samballoge
Agama : Islam Desa/ Kelurahan : Masumpu

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMUR L/P DGN KK AGAM SUKU PENDIDIKAN PEKERJAA KET
A N
Ny. “S” 62 Tahun P Istri Islam Bugis SMA Pensiunan
Tn. “R” 43 Tahun L Anak Islam Bugis S1 Wiraswasta
Ny. “S” 33 Tahun P Anak Islam Bugis S1 Wiraswasta
Nn “S” 30 Tahun P Anak Islam Bugis S1 Honorer
Tn. “S” 27 Tahun L Anak Islam Bugis SMA Polri
Ny. “I” 27 Tahun P Menantu Islam Bugis S3 Dosen
Nn. “S” 24 Tahun P Anak Islam Bugis DIII Perawat

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( √ ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 5 Kamar
3. Luas rumah : 563 m x 565 m2
4. Jenis rumah : (√) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-
lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah (√) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( √ ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( )
Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( √ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( √ ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( √ ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
 ( √ ) Lalat ( √ ) Nyamuk ( √ ) Kucing ( ) Anjing
( √ ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain2

B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( √ ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang (√ ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : (√ ) < 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( √ ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( √ ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( √ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( √ ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( √ ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
(√ ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( √ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah ( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa ( √ ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( √ ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup (√ ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( √ ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( √ ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( √ ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? (√ ) Selokan ( ) Sawah
 ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( √ ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : ………………………………………………………………
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan (√ ) Perusahaan RT
( ) Lain2, sebutkan : …………………………………………………………..

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 (√ ) Becak (√ ) Ojek
( ) Lain2 :...............................................................................................................
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( √ ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) Dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . ( √ ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :………………………………
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( √ ) TK ( √ ) SD ( √ ) SMP ( √ ) SMU ( ) Lain2………………….
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( √ ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( √ ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : …………………………………….
VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( √ ) Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa ( ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu
( ) Lain2 : ………………………………………….
3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( √ ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( √ ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
 4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
( √ ) Baik ( ) Kurang baik
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( √ ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil
(√ ) Tidak Pernah.
VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
(√ ) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa
VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
 ( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap, gatal, kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
B. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan ……………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,
tidur / istirahat) : Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

X. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
 3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik
swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk
( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak

Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
 ( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau
Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat
1. Tn. “R” 70 Tahun Keram Dokter Praktek
2. Ny. “S” 62 Tahun Keram Dokter Praktek
3. Nn. “S” 24 Tahun Influenza Beli obat di apotek
XII. MASALAH LANSIA
Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 thn (√ ) 60 – 69 tahun ( √)
Lebih dari 70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes (√ ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X (√ ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
(√ ) Pengajian/Keagamaan (√ ) Olah raga ( ) Berkebun
( ) Memelihara hewan (√ ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
(√ ) Dana sehat (√ ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo

(√ ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….

 KELUARGA II

Nama KK : Tn. M Pekerjaan : Petani

Umur : 61 Tahun Pendidikan : SMP
Suku : Bugis Alamat/Dusun : Jl.MT.Haryono
Agama : Islam Desa/ Kelurahan : Bulu Tempe

VII. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMUR L/P DGN KK AGAM SUKU PENDIDIKAN PEKERJAA KET
A N
Ny. M 55 P Istri Islam Bugis SMP IRT
Tn. A 31 L Anak Islam Bugis SMA Wiraswasta
Nn. S 25 P Anak Islam Bugis D3 Perawat

VIII. LINGKUNGAN FISIK

F. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( √ ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 4
3. Luas rumah 17 x 6,5 m2
4. Jenis rumah : (√ ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-
lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( √ ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( √ ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( √ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( √ ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( √ ) Untuk kandang ternak
( √ ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( √ ) Lalat ( √ ) Nyamuk ( √ ) Kucing ( ) Anjing
( √ ) Burung ( ) Kecoa ( √ ) Ayam ( ) Lain2
G. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( √ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m (√ ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( √ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( √ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( √ ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( √ ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
( √ ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
H. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( √ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa ( √ ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup ( √ ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun
I. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( √ ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( √ ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( √ ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
J. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? ( √ ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2
IX. EKONOMI
5. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( √ ) > Rp. 500.000
6. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : ………………………………………………………………
7. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
8. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain2, sebutkan : …………………………………………………………..

X. TRANSPORTASI
5. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( √ ) Ojek
( ) Lain2 :...............................................................................................................
6. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( √ ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………
7. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . ( √ ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :………………………………
8. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
Alasan :…………………………………………………………………………….
XI. PENDIDIKAN
4. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( √ ) TK ( √ ) SD ( √ ) SMP ( √ ) SMU ( )
Lain2………………….

5. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?

( √ ) Ya ( ) Tidak
6. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( √ ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( √ ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : …………………………………….
XII. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
4. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
5. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( √ ) Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa ( ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu
( ) Lain2 : ………………………………………….
6. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
 ( √ ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( √ ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
7. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
( √ ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan,........................................................................................................................
8. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( √ ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
9. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil
( √ ) Tidak Pernah.
IX. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( √ ) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa
X. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………
 9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap, gatal, kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
D. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

XIII. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan ……………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,
tidur / istirahat) : Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
4. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
5. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
6. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

XIV. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
 ( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik
swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk
( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
 Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

XV. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau
Ya,
No Anggota Keluarga Umur Keluhan yang dirasakan Tempat berobat
1. Tn. M 61 Pusing, demam, menggigil Beli obat di apotek
2. Tn. A 31 Sakit gigi, demam. Beli obat di apotek
3. Nn. S 25 Demam, flu Beli obat di apotek

XVI. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( √ ) 55 – 59 thn ( √ ) 60 – 69 tahun ( )
Lebih dari 70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( √ ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X ( √ ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( √ ) Berkebun
( √ ) Memelihara hewan ( √ ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( √ ) Dana sehat ( √ ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo

( √ ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….

 KELUARGA III

Nama KK : Tn. “S” Pekerjaan : Wiraswasta

Umur : 54 Tahun Pendidikan : SMP
Suku : Bugis Alamat/Dusun : Jl. Majang
Agama : Islam Desa/ Kelurahan : Macege

XIII. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMUR L/P DGN KK AGAM SUKU PENDIDIKAN PEKERJAA KET
A N
Ny’S’ 48 Tahun P Ibu Islam Bugis SMP IRT
An’S’ 27Tahum L Anak Islam Bugis SMA Wiraswasta
An’S’ 24Tahun P Anak Islam Bugis DIII Perawat

XIV. LINGKUNGAN FISIK

K. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( ✓ ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 2
3. Luas rumah :
4. Jenis rumah : ( ✓) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-
lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ✓) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( )
Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( ✓) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( )
Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( ✓ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( ✓ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : ( ✓) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ✓ ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ✓ ) Lalat ( ) Nyamuk ( ✓ ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ✓ ) Ayam ( ) Lain2
L. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ✓ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ✓ ) < 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ✓ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ✓ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ✓ ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( ✓ ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
(✓ ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
M. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( ✓ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah ( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( ✓ ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa ( ✓ ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya ( ✓ ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup ( ✓) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun
N. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ✓ ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ✓ ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
O. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? ( ✓ ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2
XV. EKONOMI
9. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ✓ ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( ) > Rp. 500.000
10. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : ………………………………………………………………
11. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ✓ ) Lain2
12. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ✓ ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain2, sebutkan : …………………………………………………………..

XVI. TRANSPORTASI
9. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( ✓ ) Ojek
( ) Lain2 :...............................................................................................................
10. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ✓ ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………
11. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . ( ✓ ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :………………………………
12. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
( ✓ ) Ya ( ) Tidak
XVII.PENDIDIKAN
7. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain2………………….
8. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : …………………………………….
XVIII. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
7. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya ( ✓) Tidak
8. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ✓ )Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa ( ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu
( ) Lain2 : ………………………………………….
9. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ✓ ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
10. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
 ( ✓ ) Baik ( ) Kurang baik
11. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
(✓ ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
12. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil
( ✓ ) Tidak Pernah.
XI. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( ✓) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa
XII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
E. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap, gatal, kudis
 ( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
F. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

XVII. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan ……………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,
tidur / istirahat) : Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
7. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
8. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
9. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

XVIII. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
 4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik
swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk
( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak

Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
 ( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

XIX. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau
Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat
1 Tn “S’ 54 Tahun Asam Urat Dokter praktek

XX. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 thn ( ) 60 – 69 tahun ( )
Lebih dari 70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X ( ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Berkebun
( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo

( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….

 KELUARGA IV

Nama KK : Ny. “A” Pekerjaan : IRT

Umur : 55 TAHUN Pendidikan : SMA
Suku : BUGIS Alamat/Dusun : PAKKITA
Agama : ISLAM Desa/ Kelurahan : LATELLANG

XIX. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMUR L/P DGN KK AGAM SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
A
Ny. “N” 31 P Anak Islam Bugis DIPLOMA PERAWAT
Ny. “S” 29 P Anak Islam Bugis DIPLOMA BIDAN
Nn. “S” 21 P Anak Islam Bugis SARJANA MAHASISWA
Tn. “A” 38 L Menantu Islam Bugis SARJANA GURU
An. “N” 7 L Cucu Islam Bugis SD PELAJAR
An. “F” 1 L Cucu Islam Bugis - -

XX. LINGKUNGAN FISIK

P. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( √ ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 4
3. Luas rumah : 8m x 15 m2
4. Jenis rumah : (√ ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-
lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah (√ ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( )
Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
(√) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-
lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? (√ ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
(√ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : (√ ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : (√) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
(√ ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
 13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( √ ) Lalat (√ ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa (√ ) Ayam ( ) Lain2

Q. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa (√) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? (√ ) Ya ( ) Tidak
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m (√) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa (√ ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : (√ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut (√ ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk (√ ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
(√ ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
R. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
(√ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa (√) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya (√ ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup (√ ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun
S. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : (√ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung (√ ) Leher angsa
Kondisi jamban : (√ ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : (√) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
 T. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? ( ) Selokan (√ ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2

XXI. EKONOMI
13. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 (√ ) > Rp. 500.000
14. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? (√ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : ………………………………………………………………
15. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
(√) Pasar (√ ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
16. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
(√ ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain2, sebutkan : …………………………………………………………..

XXII.TRANSPORTASI
13. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus (√ ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak (√ ) Ojek
( ) Lain2 :...............................................................................................................
14. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( √ ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) Dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………
15. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . (√ ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :………………………………
16. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
XXIII. PENDIDIKAN
10. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
(√) TK (√ ) SD (√ ) SMP (√ ) SMU ( )
Lain2………………….

11. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?

(√ ) Ya ( ) Tidak
12. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
(√ ) UKS (√ ) UKGS ( √ ) Dokter kecil (√ ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : …………………………………….
XXIV. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
10. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
11. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( √ ) Televisi ( √ ) Koran / Majalah
 ( √ ) Papan pengumuman RW / desa (√ ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu
( ) Lain2 : ………………………………………….
12. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( √ ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
13. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
( √ ) Baik ( ) Kurang baik
14. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
15. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali (√ ) Ya, Jika dipanggil
( ) Tidak Pernah.
XIII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
(√) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa
XIV. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
G. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa : 2
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? (√ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
(√ ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : (√ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali (√ ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja (√ ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : (√ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan (√ ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya (√ ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
 (√ ) Masak sendiri ( )Lain-lain
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
(√ ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk (√ ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap, gatal, kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? (√ ) Ya ( )
Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
H. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? (√ ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
(√ ) BCG (√ ) Campak (√ ) DPT I - Polio I (√ ) DPT II – Polio II
( √) DPT III – Polio III (√ ) Polio IV (√ ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

XXI. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya (√ ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan ……………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,
tidur / istirahat) : √Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
10. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
11. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
12. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

XXII. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
 Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik
swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? (√ ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? (√ ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : Pagi dan Sore
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui :
(√ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu (√ ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki (√) ASI ( ) Senam Nifas (√ ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
(√ ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom (√ ) Suntik ( ) Susuk
( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
 Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
(√ ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

XXIII. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau
Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat
1 A.ASMAWATI 55 Nyeri Lutut Puskesmas

XXIV. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : (√ ) 55 – 59 thn ( ) 60 – 69 tahun ( )
Lebih dari 70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
(√ ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X (√ ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
(√ ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga (√ ) Berkebun
( ) Memelihara hewan (√ ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat (√ ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo

(√ ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….

 KELUARGA V

Nama KK : Ny. “M” Pekerjaan : IRT

Umur : 69 TAHUN Pendidikan :-
Suku : BUGIS Alamat/Dusun :PAT. BAJO
Agama : ISLAM Desa/ Kelurahan : PAT. BAJO

XXV.IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMU L/ DGN KK AGAMA SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
R P
Ny. “R” 46 P ANAK ISLAM BUGIS S1 HONOR
Tn. “T” 55 L MENANTU ISLAM BUGIS D4 PELAYAR
Nn. “A” 23 P CUCU ISLAM BUGIS D3 HONOR
An. “A” 15 L CUCU ISLAM BUGIS SMP PELAJAR

XXVI. LINGKUNGAN FISIK

U. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( √ ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 5 Kamar
3. Luas rumah : 7m x 15 m2
4. Jenis rumah : ( √ ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-
lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( √ ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( √ ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( )
Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( √ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( √ ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( √ ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( √ ) Nyamuk ( √ ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( √ ) Ayam ( ) Lain2
V. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
 ( √ ) Sumur pompa ( √ ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ( √ ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( √ ) Sumur pompa ( √ ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( √ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( √ ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
( √ ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
W. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( √ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah ( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa ( √ ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup ( ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( √ ) sampah ditimbun
X. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( √ ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( √ ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( √ ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
Y. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? ( √ ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2
XXVII. EKONOMI
17. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( √ ) > Rp. 500.000
 18. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : ………………………………………………………………
19. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pasar ( √ ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
20. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain2, sebutkan : …………………………………………………………..

XXVIII. TRANSPORTASI
17. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( √ ) Ojek
( ) Lain2 :...............................................................................................................
18. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( √ ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………
19. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . ( √ ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :………………………………
20. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
XXIX. PENDIDIKAN
13. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( √ ) TK ( √ ) SD ( √ ) SMP ( √) SMU ( ) Lain2………………….
14. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
15. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( √ ) UKS ( ) UKGS ( √ ) Dokter kecil ( √) PMR
( √ ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : …………………………………….
XXX.PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
13. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
14. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa ( √) Penyuluhan Puskesmas / posyandu
( ) Lain2 : ………………………………………….
15. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( √) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( √ ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
16. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
( √ ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan,........................................................................................................................
17. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( √ ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
 18. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( √) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil
( ) Tidak Pernah.
XV. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( √) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa
XVI. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
I. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap, gatal, kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
 11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
J. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

XXV. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan ……………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,
tidur / istirahat) : Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
13. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( √ ) Begadang ( ) Kurang percaya
diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
14. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( √) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
15. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( √ ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

XXVI. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
 ( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik
swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk
( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak

Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
 ( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

XXVII. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau
Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat
1 Ny. “M” 69 SAKIT PADA RS
PAGIAN KETIAK
DIKARENAKAN
HERFES

XXVIII. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 thn ( √ ) 60 – 69 tahun ( )
Lebih dari 70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( √ ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( √) 3X ( ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Berkebun
( ) Memelihara hewan ( √ ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat ( √ ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo

( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….

 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Faktor resiko Kurangnya Resiko terjadinya
1. Jumlah usia lanjut sebanyak 6 informasi tentang penurunan derajat
orang kesehatan usia kesehatan pada usia
2. Hipertensi sebanyak 2 orang lanjut lanjut
3. Rematik sebanyak 3 orang
4. Lansia yang tidak teratur untuk
memeriksakan kesehatannya
sebanyak 6 orang
5. Jika sakit lansia hanya
membeli obat di apotek
6. Lansia hanya memeriksakan
kesehatannya jika sakit
7. Lansia tidak pernah dikunjungi
petugas kesehatan Puskesmas
8.
2 Faktor resiko : Kurangnnya Resiko timbulnya
1. Terdapat kandang ternak pengetahuan penyakit : Diare, DHF,
2. Terdapat lalat yang masyarakat dalam Typoid, ISPA .
membahayakan kesehatan memelihara
3. Terdapat nyamuk yang lingkungan
membahayakan kesehatan
4. Terdapat kucing yang
membahayakan kesehatan
5. Terdapat burung yang
membahayakan kesehatan
6. Terdapat ayam yang
membahayakan kesehatan
7. Sumber air dengan
penampungan air kotor
kurang dari <10 m
8. Terdapat pabrik di sekitar
rumah yang mengganggu
kesehatan
9. Rumah berada tidak jauh dari
pasar
10. Pembuangan air limbah
dialirkan ke selokan.
11. Pembuangan air limbah
dialirkan ke sawah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

DOMAIN KELAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Domain 1 : Promosi Kelas 1 : Kesa daran Gaya hidup monoton
Kesehatan Masyarakat
Kelas 2 : Manajemen Ketidakefektifan manajemen
Kesehatan kesehatan
 RENCANA INTERVENSI

No Dx Tujuan Sasaran Strategi Intervensi Hari/Ta Tempat Evaluasi

. nggal Kriteria Standar
1 Resiko Setelah dilakukan Setelah
terjadinya tindakan keperawatan dilakukan
penurunan selama 5 hari tindakan
derajat diharapakan : keperawatan
kesehatan 1. Keluarga dan lansia selama 15 Penyebara 1. Penyebaran ……. RT Poster Poster tersebar
pada usia mendapat informasi hari n informasi poster dan masing dan di masing-
lanjut tentang : masalah Diaharapkan undangan - undangan masing RT
berhubungan kesehatan lansia dan : angka untuk masing disebar 100%
dengan tumbuh kembang kesakitan penyuluhan undangan
Kurangnya lansia dan perubahan lansia dari lansia tersebar
informasi – perubahan yang 83%
tentang terjadi pada lansia, menjadi Minimal 60%
kesehatan dan perawatan pada 37% 2. Memberika Respon lansia di
usia lanjut lansia yang sakit. n verbal keluarganya
penyuluhan dan mengikuti
kesehatan psikomot penyuluhan
pada lansia or 70% lansia dan
tentang : keluarga yang
tumbang hadir terlibat
lansia dan dalam
perubahan penyuluhan
yang terjadi dan Tanya
pada lansia jawab.
dan
perawatan
lansia ynag
sakit.
 Penyuluha 1. Membimbi Pengerta  Kader ikut
2. Kader mampu n individu ng kader RT huan dan serta dalam
memotivasi dan pada kader dalam masing pengertia penyuluhan
memeberikan memberi - n kader  Kader dapat
penyuluhan pada penyuluhan masing meningk mengulangi
keluarga yang tentang at dalam kembali
mempunyai lansia pentingnya perawata materi
tentang perawatan perawatan n lansia. penyuluhan
lansia. lansia yang
melalui diberikan.
kunjungan  Kader dapat
rumah. emndemonst
rasikan
kembali
keterampila
n dalam
merawat
lansia yang
sakit.

Penggerak 1. Bersama ……. Struktur  60% lansia

3. Terbentuknya an massa pokjakes organisas mengikuti
kelompok lansia mengadaka Balai i acara
(karang wredha) n RW pembentuka
pembentuk n karang
an wredha
kelompok
lansia dan Rencana  Terbentukny
penyusunan kegiatan a struktur
rencana organisasi
kegiatan karang
wredha
  Terbentukny
a rencana
kegiatan
dalam …..

Kerja sama 1. Pelaksanaa Setiap Tercatat  KMS lansia

4. Lansia melakukan lintas n tanggal keadaan tercatat di
pemeriksaan fisik program pemeriksaa …… Posyan lansia puskesmas
secara teratur n fisik oleh du dalam
tenaga KMS  Lansia yang
kesehatan lansia mengalami
dari gangguan
puskesmas kesehatan
dirujuk ke
puskesmas
untuk
pengobatan

KIM 1. Memasang Poster  Poster

5. Lansia dapat Penyebara poster dan dan tersebar
mengikuti kegiatan- n pengumum Dilokas pengumu dimasing-
kegiatan informas an melalui i setiap man masing RT
dimasyarakat secara i masjid dan RT melalui  Pengumuma
rutin Penggerak kader untuk masjid n kegiatan-
an kegiatan : dan kegiatan
massa pengajian kelurah kader melalui
dan an corong
ceramah masjid
agama  Kader
Senam menyebar
lansia. luaskan
informasi
 pada lansia
yang ada
diwilayahny
a.

Kerja sama 1. Mengadaka - Kunjung  90%

6. Lansia dapat lintas n an anggota
mempunyai sektoral kunjungan - karang karang
wawasan lebih luas Peran serta kepanti wredha wredha
mengenai kegiatan kader wredha kepanti mengikuti
dan kehidupan lansia Penggerak bersama- wredha kunjungan
yang sebenarnya, an sama  50% lansia
serta lansia dapat massa (anggota menyebutka
mempunyai karang n
pengalaman baru. wredha) pengalaman
nya setelah
melakukan
kunjungan

2. Mengadaka Rekreasi  50% lansia

n rekreasi ketaman mengikuti
anggota wisata rekreasi
karang
wredha  50% lansia
secara rutin mengungkap
kan
pengalaman
nya setelah
rekreasi
2 Resiko Setelah dilakukan Setelah
timbulnya tindakan keperawatan tindakan
penyakit : selama 5 hari : keperawatan
Diare, DHF, selama 15
Typoid, 1. Pengetahuan hari KIM 1. Penyuluhan Keluarg Respon 75% keluarga
ISPA masyarakat tentng diharapkan kepada a verbal binaan
berhubungan kebersihan warga keluarga binaan menyebutkan
dengan lingkungan masyarakat binaan tiap RT ciri-ciri
Kurangnnya meningkat. terhindar tentang lingkungan
pengetahuan dari kebersihan sehat, akibat
masyarakat penyakit lingkungan dari lingkungan
dalam yang 2. Memotivasi yang tidak
memelihara disebabkan keluarga sehat
lingkungan oleh untuk menimbulkan
lingkungan menjaga ISPA, diare
yang buruk kebersihan dan DBD.
dengan lingkungan
indicator 3. Memasang
ISPA poster
menurun, tentang
diare kebersihan
emnurun, lingkungan
dan angka dan akibat
kesakitan yang
menurun. ditimbulka
n

2. Pengetahuan kader Pelatihan 1. Mengadaka Balai Respon 70% kader

tentang kesehatan dan n pelatihan RW verbal dapat
lingkungan penyegaran dan menyebutkan
meningkat kader penyegaran ciri-ciri
penyebaran kader lingkungan
informasi bekerjasam yang bersih dan
a dengan sehta yaitu
pokjakes keadaan
dan sampah tidak
puskesmas berserakan, got
 mengalir, ada
tempat sampah
yang tertutup,
tidak adanya
lalat yang
berkerumunan,
lingkungan
tidak berbau,
ventilasi dan
penerangan
cukup, jarak
WC dan
sumber air
minimal 10
meter dan
dapat
menyebutkan
penyakit akibat
lingkungan
buruk yaitu
ISPA, diare
dan DBD

3. Masyarakat Penggerak 1. Bersama Wilaya Psikomot 70%

termotivasi an massa masyarakat h RW or masyarakat
menciptakan melakukan turut berperan
lingkungan bersih Lomba kerja bakti serta aktif
atau sehat kebersihan massal melakukan
kerja bakti
Penyebara massal
n informasi dilingkungan
RT masing-
masing.
2. Melakukan Psikomot 70%
lomba or afektif masyarakat
kebersihan RW
lingkungan memperhatikan
RW dengan lingkungannya
memasang dengan
poster dan membuang
pamphlet smapah pada
lomba tempatnya,
kebersihan sampah tidka
menumpuk,
aliran got
lancer/tidak
tersumbat,
mempunyai
tempat sampah
ditiap tumah
yang tertutup.