DATA PENDERITA FILARIASIS PUSKESMAS

Puskesmas : TELUKNAGA
Kecamatan : TELUKNAGA
Kabupaten : TANGERANG
Tanggal pendataan : 06 DESEMBER 2021
A. Apakah di Wilayah Kerja Puskesmas ditemukan penderita filariasis kronis (berikan tanda x pada kotak yang di pilih)

B. Berapakah jumlah Kepala Desa/Lurah yang membuat laporan data penderita Filariasis Kronis
C. Berapakah jumlah Desa/Kelurahan yang ada di eilayah kerja Puskesmas ini
D. Berdasarkan pemeriksaan konfirmasi petugas Puskesmas terlatih, berapakah jumlah penderita Filariasis kronis yang ditemukan

E. Rincian data penderita filariasis kronis adalah sebagai berikut :

Umur (Tahun)
No. Nama Penderita Desa Letak Kelainan *) Tahun Mulai Bengkak Tahun Mulai Menetap di Kab. Ini
P L

1 USNIYAH 34 KEBONCAU 7. Seluruh Tungkai Kiri, BB = 75 Kg 2021 1987

2 EMI 50 KEBONCAU
3 AHMAD SOPIAN 33 KEBONCAU
4 SITI SAODAH 33 KEBONCAU
5 SADAM RAMADHAN 12 KEBONCAU
6 MUHAMAD TEGUH 21 KEBONCAU
7 MUHAMAD REHAN 11 KEBONCAU
8 MUHAMAD AGUS SALIM 3 KEBONCAU
9 OYO 70 KEBONCAU
10 SULASTRI 19 KEBONCAU
*) pilih yang sesuai, jika ada 2 letak kelainan atau lebih, batasi dengan koma (,)
1. Lengan bawah kiri 5. Tungkai bawah kiri 9. Buah zakar
2. Lengan bawah kanan 6. Tungkai bawah kanan 10. Penis
3. Seluruh lengan kiri 7. Seluruh tungkai kiri 11. Vulva
4. Seluruh lengan kanan 8. Seluruh tungkai kanan 12. Payudara

Tanggal 06 Desember 2021

Kepala Puskesmas
 drg. Husna Meiyanti
NIP. 19660511 1994 01 2001