Lamp II Permen Pupr No 27-Prt-m-2018 Tentang SLF

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27/PRT/M/2018
TENTANG
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
A. Bagan Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru Yang Dilakukan Oleh Penyedia Jasa Pengawas
Konstruksi atau Manajemen Konstruksi
Proses Penyusunan
Mulai Proses Pemeriksaan Perintah
Proses Analisis dan Evaluasi Laporan Pemeriksaan
Kelengkapan Dokumen Penyesuaian/
• mengkaji kesesuaian spesifikasi dan mutu Kelaikan Fungsi
• laporan pengawasan Perbaikan BG
pelaksanaan konstruksi terhadap rencana Daftar simak hasil
pelaksanaan konstruksi Dokumen Perintah
teknis dan RKS Pemeriksaan Kelaikan Fungsi
• gambar terbangun Penyesuaian/ Perbaikan
• mengkaji kesesuaian gambar terbangun Bangunan Gedung
• dokumen IMB dan lampiran BG
terhadap rencana teknis
rencana teknis
• mengkaji pemenuhan rekomendasi teknis dari
• rekomendasi teknis dari Perbaikan BG
instansi terkait telah dilaksanakan
instansi terkait Tidak
• mengkaji kesesuaian pengujian material Sesuai Dengan
• hasil pengujian material
terhadap spesifikasi teknis Rekomendasi
• hasil testing & commissioning
• mengkaji kesesuaian hasil testing dan
• manual OP commissioning terhadap spesifikasi teknis Laik
• dokumen ikatan kerja • mengkaji kesesuaian manual OP terhadap
• bukti status kepemilikan spesifikasi teknis
tanah Ya
• bukti status kepemilikan
BG Surat
• Pernyataan
Kelaikan Selesai
Fungsi
JDIH Kementerian PUPR

-2-
B. Format Surat Permohonan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Rumah Tinggal Tunggal atau Rumah Tinggal Deret
KOP SURAT
SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN

KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Kepada Yth.
Kepala Dinas ……………………
di tempat,
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemohon Bangunan Gedung:
Nama : …………………………………………
Nomor Identitas : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Telepon : …………………………………………
Email : …………………………………………
Bersamaan dengan ini mengajukan permohonan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan

Gedung atas:
1) Nama bangunan : …………………………………………
2) Alamat bangunan : …………………………………………
3) Posisi koordinat : …………………………………………
4) Fungsi bangunan : …………………………………………
5) Klasifikasi kompleksitas : …………………………………………
6) Ketinggian bangunan : …………………………………………
7) Jumlah lantai bangunan : …………………………………………
8) Luas lantai bangunan : …………………………………………
9) Jumlah basemen : …………………………………………
10) Luas lantai basemen : …………………………………………
11) Luas tanah : …………………………………………
Disertakan lampiran dokumen yang dibutuhkan untuk Pemeriksaan Kelaikan Fungsi

Bangunan Gedung sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kabupaten/Kota …..…, tanggal bulan tahun

Pemohon
(ttd)
(nama jelas)

Logo User Logo Pengguna Jasa Logo Konsultan Logo Konsultan Logo Kontraktor
Perencana Pengawas Pelaksana
-3-
CEKLIST
DAFTAR SIMAK OPNAME LAPANGAN
HASIL PENGETESAN DEFECT
DAN PENGUJIAN LIST
(TESTING AND COMMISSIONING)
C. Contoh Format Hasil Pengetesan dan Pengujian (Testing and Commissioning) dalam Bentuk Daftar Simak
Pekerjaan : .................................................................................................... Kontraktor
: ..............................................................................................
CONTOH
.................................................................................................... Pengawas/MK
: ..............................................................................................
CONTOH
Lokasi : ....................................................................................................
Logo User Logo Pengguna Jasa Logo KonsultanPerencana
:Logo
..............................................................................................
Konsultan Logo Kontraktor
Kontrak : ....................................................................................................
Logo User Logo Pengguna Jasa Perencana Keterangan
: A=Pengawas
A
Logo Konsultan
Logo =Belum
Belum
Konsultan Dikerjakan
Dikerjakaan Logo Kontraktor
Pelaksana
Add Kontrak : .................................................................................................... Perencana B
: B=Pengawas
=Belum
Belum Selesai
Selesai Dikerjakan
Dikerjakan Pelaksana
C
: C= =Selesai
Perlu Dikerjakan
Perbaikan dan Perapihan
CEKLIST OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST
DAFTAR SIMAK HASIL PENGETESAN DAN PENGUJIAN (TESTING AND COMMISSIONING)
D = Sesuai dan Berfungsi
CEKLIST
DAFTAR SIMAK OPNAME LAPANGAN
HASIL PENGETESAN DEFECT
DAN PENGUJIAN LIST
(TESTING : D = Selesai Dikerjakan
AND COMMISSIONING)
Pekerjaan : .................................................................................................... Kontraktor : ..............................................................................................

(Hasil Testing Commissioning)
.................................................................................................... Pengawas/MK : ..............................................................................................
CEK LIST P ELAK SANAAN P EK ERJAAN
Pekerjaan : .................................................................................................... Kontraktor : ..............................................................................................
NO Lokasi : ....................................................................................................
URAIAN P EK ERJAAN SAT VO L Perencana : ..............................................................................................
K ETERANGAN
.................................................................................................... Pengawas/MK
A B : ..............................................................................................
C Dikerjakaan D
Kontrak : .................................................................................................... Keterangan : A= =Belum
A Belum Dikerjakan
Lokasi : .................................................................................................... Perencana B: ..............................................................................................
1 Add Kontrak : ....................................................................................................
2 3 4 5 6 : B= =BelumBelum
7 Selesai
Selesai Dikerjakan
Dikerjakan
8 9
Kontrak : .................................................................................................... Keterangan :: CA===Selesai
A
C =Belum
Belum Dikerjakan
Dikerjakaan
Dikerjakan
Perlu Perbaikan dan Perapihan
Add B B== =Sesuai
=Belum Selesai Dikerjakan
I. Kontrak : ....................................................................................................
Item P ek erjaan :: D
D Belum dan
Selesai Selesai
Berfungsi
Dikerjakan Dikerjakan
1 Sub Item Pekerjaan C
: C= =Selesai
Perlu Dikerjakan
Perbaikandan Perapihan
Sub sub Item Pekerjaan D = (Hasil
Sesuai Testing Commissioning)
dan Berfungsi
: D = Selesai Dikerjakan
Sub sub Item Pekerjaan CEK LIST P ELAK SANAAN P EK ERJAAN
Sub sub Item Pekerjaan
NO URAIAN P EK ERJAAN SAT VO L (Hasil Testing Commissioning) K ETERANGAN
...dst.......... A B C D
CEKCEKLIST PELAKSANAAN
LIST P ELAK SANAAN P EK ERJAAN
NO 1 URAIAN P EK ERJAAN 2 SAT 3 VO L4 5 6 7 8 9
K ETERANGAN
II Item P ek erjaan A B C D
1 Sub Item I. Pekerjaan
Item P ek erjaan
1 Sub1subSub Item Pekerjaan
Item Pekerjaan 2 3 4 5 6 7 8 9
Sub sub Item SubPekerjaan
sub Item Pekerjaan
I. Item
SubPsub ek erjaan
Item
SubPekerjaan
sub Item Pekerjaan
1 Sub...dst..........
Item Pekerjaan
...dst..........
SubPsub
III Item Item Pekerjaan
ek erjaan
1 SubSub IIsub
Item Item
Item PPekerjaan
Pekerjaan ek erjaan
1 Sub
...dst.......... Item
Sub sub Item Pekerjaan Pekerjaan
II Item
SubPsub ek erjaan
Item Pekerjaan
1 Sub...dst..........
Item Pekerjaan
...dst.......... Diperiksa dan Disetujui oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh: ......................................................
IV ...dSub sub Item
st.......... Pekerjaan K onsultan P erenc ana K onsultan P engawas Diajukan oleh:
III Item P ek erjaan
Sub1subSub Item Pekerjaan ......................................... ......................................... K ontrak tor P elak sana,
Item Pekerjaan
...dst..........Sub sub Item Pekerjaan .........................................
Sub sub Item Pekerjaan Diperiksa dan Disetujui oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh: ......................................................
III Item P ek erjaan Sub sub Item Pekerjaan K onsultan P erenc ana K onsultan P engawas Diajukan oleh:
1 Sub Item Pekerjaan...dst.......... ......................................... ......................................... K ontrak tor P elak sana,
Sub sub Item Pekerjaan Diperiksa dan Disetujui oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh: ......................................................
.........................................
SubIVsub...d Itemst..........
Pekerjaan K onsultan P erenc ana K onsultan P engawas Diajukan oleh:
.........................................
......................................... .........................................
......................................... K ontrak tor P elak sana,
.........................................
Team Leader Team Leader .........................................
Project Manager
...dst..........
Diperiksa dan Disetujui
Diperiksa oleh: oleh:
dan Disetujui Diperiksa dandan
Diperiksa Disetujui
Disetujui oleh:
oleh: ......................................................
......................................................
K onsultanK P erenc
onsultan Pana
erenc ana K onsultan
K onsultan P engawas
P engawas Diajukanoleh:
Diajukan oleh: JDIH Kementerian PUPR
IV ...d st..........
.........................................
......................................... .........................................
......................................... KKontrak
ontraktor torP elak
P elak sana,
sana,
......................................... ......................................... .........................................
-4-
D. Bagan Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal
Deret Yang Dilakukan Oleh Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF
Rekomendasi
Penyesuaian/ Perbaikan
BG
Dokumen Rekomendasi
Penyesuaian/Perbaikan
BG
Proses Pemeriksaan Proses Pemeriksaan Proses Penyusunan Perbaikan BG

Proses Analisis dan Sesuai Dengan
Mulai Kelengkapan Kondisi Bangunan Laporan Pemeriksaan
Evaluasi Rekomendasi
Dokumen Gedung Kelaikan Fungsi
• mengkaji kesesuaian Tidak
• pemeriksaan visual Daftar simak hasil
• dokumen IMB dan pelaksanaan
kondisi faktual Pemeriksaan Kelaikan
lampiran rencana teknis konstruksi Bangunan
• pemeriksaan Fungsi Bangunan Gedung Laik
BG Gedung dengan
kesesuaian kondisi persyaratan pokok
• surat pernyataan faktual dengan dokumen
konstruksi telah selesai tahan gempa dan Ya
rencana teknis dalam spesifikasi teknis
• surat permohonan IMB dan/atau gambar Surat
Pemeriksaan Kelaikan dalam dokumen
terbangun rencana teknis
Pernyataan
Fungsi Kelaikan
• hasil dokumentasi • mengkaji kesesuaian
kondisi faktual dengan Fungsi
setiap tahap
pelaksanaan konstruksi Hasil Inspeksi dokumen rencana
Bangunan Gedung Berkala teknis dalam IMB
• dokumen status dan/atau gambar
kepemilikan tanah terbangun
Selesai
• dokumen status
kepemilikan BG

-5-
E. Bagan Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal
dan Rumah Tinggal Deret yang Telah Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF
Penyusunan laporan
Proses Pemeriksaan Proses Pemeriksaan Proses Analisis dan Proses hasil pemeriksaan
Mulai Kelengkapan Kesesuaian Antara
Gambar Terbangun
Evaluasi Penyusunan Pengubahsuaian
dan rekomendasi
Dokumen BG
pengubahsuaian BG
dengan IMB dan Kondisi 1. Mengkaji Laporan dan pengajuan
1.dokumen gambar
terbangun (as-built
Bangunan Gedung kesesuaian as- Pemeriksaan permohonan
drawings) 1.Terhadap Persyaratan
pengisian daftar built drawings Kelaikan Fungsi perubahan IMB
2.dokumen IMB dan simak pemeriksaan dengan IMB dan
lampiran rencana kondisi bangunan persyaratan teknis Daftar simak hasil
gedung Pemeriksaan Kelaikan Peyusunan laporan
teknis BG BG. hasil pemeriksaan
3.surat permohonan 2. pemeriksaan 2. mengkaji Fungsi Bangunan Pemeliharaan dan dan rekomendasi
pemeriksaan kelaikan persyaratan tata kesesuaian kondisi Gedung perawatan pemeliharaan dan
fungsi bangunan faktual dengan perawatan ringan
4.dokumen status hak 3. pemeriksaan dokumen rencana
atas tanah persyaratan teknis dalam IMB Ya
5.dokumen status keandalan dan/atau gambar Verifikasi
Bangunan Gedung terbangun perbaikan Tidak
kepemilikan BG Kondisi 2
Tidak
Laik Tidak
Kondisi 1
Ya Ya
Kondisi 1: hasil pemeriksaan menyatakan bahwa as-built drawings tidak
sesuai dengan IMB namun kondisi BG dinyatakan telah
memenuhi persyaratan teknis. Surat Penyusunan laporan
hasil pemeriksaan
Kondisi 2: hasil pemeriksaan menyatakan bahwa as-built drawings sesuai
SELESAI Pernyataan dan rekomendasi
dengan IMB namun kondisi BG memerlukan pemeliharaan dan Kelaikan pengajuan
perawatan terhadap kerusakan ringan. Fungsi permohonan IMB

-6-
F. Bagan Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal
dan Rumah Tinggal Deret yang Belum Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF
Proses Pemeriksaan Proses Pemeriksaan Proses Analisis dan Proses Penyusunan

Mulai Kelengkapan Kesesuaian Antara Laporan Pemeriksaan
Evaluasi
Dokumen Gambar Terbangun Kelaikan Fungsi
dengan Kondisi 1. Mengkaji
1.dokumen gambar kesesuaian Daftar simak hasil
Bangunan Gedung
terbangun (as-built Pemeriksaan Kelaikan
Terhadap Persyaratan gambar terbangun
drawings) 1.pengisian daftar simak Fungsi Bangunan Gedung
as-built drawings Verifikasi Perbaikan
2.surat keterangan pemeriksaan kondisi
dengan KRK dan
rencana kota (KRK) Bangunan Gedung
persyaratan teknis
3.surat permohonan 2.pemeriksaan
BG.
pemeriksaan kelaikan persyaratan tata
2. mengkaji Penyusunan laporan
fungsi bangunan
kesesuaian kondisi hasil pemeriksaan Pengubahsuaian
4.dokumen status 3.pemeriksaan dan rekomendasi
faktual dengan BG
kepemilikan tanah persyaratan keandalan pengubahsuaian BG
gambar terbangun
5.dokumen status Bangunan Gedung dan pengajuan
(as-built drawings)
kepemilikan BG permohonan IMB
Tidak
Laik Tidak Kondisi
Ya
Ya
Surat
Pernyataan Penyusunan laporan
Kondisi: hasil pemeriksaan menyatakan bahwa BG SELESAI Kelaikan hasil pemeriksaan
tidak sesuai dengan as-built drawings dan pengajuan
namun kondisi BG dinyatakan telah Fungsi
permohonan IMB
memenuhi persyaratan teknis.

-7-
G. Bagan Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal
dan Rumah Tinggal Deret untuk Perpanjangan SLF
Proses Pemeriksaan Proses Pemeriksaan Proses Analisis dan Proses Penyusunan

Mulai Kelengkapan Kesesuaian Antara Laporan Pemeriksaan Penyusunan laporan
Evaluasi
Dokumen Gambar Terbangun Kelaikan Fungsi hasil pemeriksaan
dengan IMB dan Kondisi 1. Mengkaji Pengubahsuaian dan rekomendasi
1.dokumen gambar Daftar simak hasil pengubahsuaian BG
Bangunan Gedung kesesuaian as- BG
terbangun (as-built Pemeriksaan Kelaikan dan pengajuan
Terhadap Persyaratan built drawings
drawings) 1. pengisian daftar Fungsi Bangunan Gedung permohonan
dengan SLF
2.dokumen operasi, simak pemeriksaan perubahan IMB
terdahulu dan
pemeliharaan dan kondisi Bangunan persyaratan teknis
perawatan bangunan Gedung Peyusunan laporan
BG.
3.dokumen 2. pemeriksaan hasil pemeriksaan
2. mengkaji Pemeliharaan dan
pemeriksaan berkala persyaratan tata dan rekomendasi
kesesuaian kondisi perawatan
4.dokumen SLF bangunan pemeliharaan dan
faktual dengan
terdahulu 3. pemeriksaan perawatan ringan
dokumen rencana
5.surat permohonan persyaratan teknis dalam SLF
pemeriksaan kelaikan keandalan terdahulu dan/atau Ya
fungsi Bangunan Gedung gambar terbangun Verifikasi
6.dokumen status hak
(as-built drawings) perbaikan Tidak
atas tanah Kondisi 2
7.dokumen status
kepemilikan BG
Tidak
Tidak
Laik Kondisi 1
Ya Ya
Kondisi 1: hasil pemeriksaan menyatakan bahwa as-built drawings tidak
sesuai dengan SLF terdahulu namun kondisi BG
Surat Penyusunan laporan
dinyatakan telah memenuhi persyaratan teknis.
hasil pemeriksaan
SELESAI Pernyataan dan rekomendasi
Kondisi 2: hasil pemeriksaan menyatakan bahwa as-built drawings sesuai
dengan SLF terdahulu namun kondisi BG memerlukan Kelaikan pengajuan
pemeliharaan dan perawatan terhadap kerusakan ringan. Fungsi permohonan IMB

-8-
H. Bagan Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal
dan Rumah Tinggal Deret Pascabencana
Verifikasi perbaikan
Penyusunan laporan
Pemeriksaan awal hasil pemeriksaan
kondisi Bangunan Laporan hasil pemeriksaan dan rekomendasi
Gedung terhadap Tidak Tidak
Mulai Dapat dimanfaatkan awal dan rekomendasi BG penyesuaian BG dan Pengubahsuaian
aspek keselamatan sementara? tidak dapat dimafaatkan pengajuan
untuk dapat BG
sementara permohonan
dimanfaatkan perubahan IMB
Ya
sementara
Laporan hasil Peyusunan laporan

pemeriksaan awal dan hasil pemeriksaan Pemeliharaan dan
Ya dan rekomendasi
rekomendasi Kondisi 2 perawatan
pemeliharaan dan
pemanfaatan sementara
perawatan ringan
kepada pemilik bangunan Tidak
Pemeriksaan kondisi Ya Penyusunan laporan

bangunan gedung Kondisi 1 hasil pemeriksaan
terhadap pemenuhan dan rekomendasi
Tidak pengajuan
persyaratan teknis dan Laik permohonan IMB
administratif
Proses Analisis dan Proses Penyusunan

Evaluasi hasil Ya
Laporan Pemeriksaan
pemeriksaan lanjutan
Kelaikan Fungsi
Daftar simak hasil
Kondisi 1: hasil pemeriksaan menyatakan bahwa as-built drawings tidak Surat
Pemeriksaan Kelaikan
sesuai dengan IMB terdahulu namun kondisi BG dinyatakan Fungsi Bangunan Gedung Pernyataan
SELESAI
telah memenuhi persyaratan teknis. Kelaikan
Kondisi 2: hasil pemeriksaan menyatakan bahwa as-built drawings sesuai Fungsi
dengan IMB terdahulu namun kondisi BG memerlukan
pemeliharaan dan perawatan terhadap kerusakan ringan.
-9-
I. Matriks Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Menurut Penggolongan

Bangunan Gedung
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
Sederhana Sederhana Sederhana Sederhana
1 Lt 2 Lt / Khusus / Khusus
s.d. 5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
I DOKUMEN ADMINISTRATIF BANGUNAN GEDUNG
A Dokumen Kepemilikan Tanah
1 Surat Bukti Status Hak Atas Tanah ✓ ✓ ✓ ✓

atau Surat Perjanjian Pemanfaatan
Tanah
2 Data Kondisi Atau Situasi Tanah ✓ ✓ ✓ ✓
3 Surat Pernyataan Bahwa Tanah ✓ ✓ ✓ ✓

Tidak Dalam Status Sengketa
B Data Pemilik Bangunan Gedung Atau ✓ ✓ ✓ ✓

Surat Bukti Kepemilikan Bangunan
Gedung
C Dokumen: ✓ ✓ ✓ ✓
• IMB
• SLF terdahulu bila perpanjangan
• KRK bila belum memiliki IMB
D Rencana Teknis Bangunan Gedung
1 Rencana Teknis Sederhana Dengan ✓ - - -

Informasi Yang Lengkap
2 Rencana Teknis Arsitektur

Bangunan Gedung
a Gambar Situasi Atau Rencana - ✓ ✓ ✓

Tapak
b Gambar Denah - ✓ ✓ ✓
c Gambar Tampak - ✓ ✓ ✓
d Gambar Potongan - ✓ ✓ ✓
e Gambar Detail Arsitektur - - ✓ ✓
f Spesifikasi Umum Perampungan - - ✓ ✓

Bangunan Gedung
3 Rencana Teknis Struktur Bangunan

Gedung
a Perhitungan Struktur - - ✓ ✓
b Hasil Penyelidikan Tanah - - ✓ ✓
c Gambar Rencana Pondasi - ✓ ✓ ✓

Termasuk Detailnya
d Rencana Basemen Termasuk - - ✓ ✓

Detailnya (jika ada)
e Gambar Rencana Kolom, Balok, - ✓ ✓ ✓

Plat Dan Detailnya

- 10 -
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
s.d. 5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
f Gambar Rencana Rangka Atap, - ✓ ✓ ✓

Penutup, Dan Detailnya
g Spesifikasi Umum Struktur - - ✓ ✓
h Spesifikasi Khusus - - ✓ ✓
i Analisis Model Komputer - - ✓ ✓
4 Rencana Teknis Utilitas/instalasi

Bangunan Gedung
a Perhitungan Utilitas/instalasi - - ✓ ✓
b Perhitungan Tingkat Kebisingan - - ✓ ✓

& Getaran
c Gambar Sistem Sanitasi - ✓ ✓ ✓
d Gambar Sistem Pengelolaan Air - ✓ ✓ ✓

Hujan Dan Drainase
e Gambar Sistem Instalasi Listrik - ✓ ✓ ✓
f Gambar Sistem Proteksi - - ✓ ✓

Kebakaran
g Gambar Sistem - - ✓ ✓
Penghawaan/Ventilasi
h Gambar Sistem Transportasi - - ✓ ✓

Vertikal
i Gambar Sistem Komunikasi - - ✓ ✓

Intern Dan Ekstern
j Gambar Sistem - - ✓ ✓
Penangkal/Proteksi Petir
k Spesifikasi Umum - - ✓ ✓
Utilitas/instalasi Bangunan
Gedung
5 Rencana Teknis Tata Ruang Luar - - ✓ ✓

Bangunan Gedung
II DOKUMEN PELAKSANAAN KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG
A Gambar Sesuai Terbangun (As-Built

Drawings)
1 Gambar Terbangun Sesuai Rencana ✓ ✓ - -

Teknis (bila tidak ada perubahan
dalam pelaksanaan konstruksi)
atau Rencana Terbangun
Sederhana Dengan Informasi
Lengkap (bila ada perubahan saat
pelaksanaan konstruksi)
2 Gambar Terbangun Arsitektur - - ✓ ✓
3 Gambar Terbangun Struktur - - ✓ ✓

- 11 -
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
s.d. 5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
4 Gambar Terpasang - - ✓ ✓
Utilitas/instalasi/Instalasi
5 Gambar Terbangun Tata Ruang - - ✓ ✓

Luar
B Dokumen Pendukung Lainnya
1 Dokumentasi Setiap Tahap ✓ ✓ ✓ ✓

Pelaksanaan Konstruksi Bangunan
Gedung
2 Laporan Inspeksi Berkala ✓ ✓ ✓ ✓

Pelaksanaan Konstruksi Bangunan
Gedung
3 Dokumen Ikatan Kerja - - ✓ ✓
4 Laporan Pengawasan Konstruksi - - ✓ ✓

Bangunan Gedung
5 Rekomendasi Teknis Dari Perangkat - - ✓ ✓

Daerah Terkait
6 Manual Pengoperasian, - - ✓ ✓
Pemeliharaan Dan Perawatan
7 Hasil Pengetesan Dan Pengujian - - ✓ ✓
8 Hasil Pengujian Material Dan - - ✓ ✓

Lainnya
III DOKUMEN PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN BANGUNAN GEDUNG
1 Laporan Pemeriksaan Berkala - - ✓ ✓

Bangunan Gedung
2 Laporan Pengetesan Dan Pengujian - - ✓ ✓
3 Laporan Hasil Perbaikan Dan/Atau - - ✓ ✓

Penggantian Peralatan Dan
Perlengkapan

- 12 -
J. Matriks Pemeriksaan Kondisi Bangunan Gedung Menurut Penggolongan

Bangunan Gedung
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
Sederhana Sederhana Sederhana/ Sederhana/
1 Lt 2 Lt Khusus s.d. Khusus
5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
I PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN
A Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1 Fungsi Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
2 Pemanfaatan Ruang Dalam Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
3 Pemanfaatan Ruang Luar Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
B Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1 Luas Lantai Dasar Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
2 Luas Dasar Basemen - - ✓ ✓
3 Luas Total Lantai Bangunan Gedung - ✓ ✓ ✓
4 Jumlah Lantai Bangunan Gedung - ✓ ✓ ✓
5 Jumlah Lantai Basemen - - ✓ ✓
6 Ketinggian Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
7 Luas Daerah Hijau Dalam Persil ✓ ✓ ✓ ✓
8 Jarak Sempadan Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
9 Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil ✓ ✓ ✓ ✓
10 Jarak Antar Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
C Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
a Bentuk Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
b Bentuk Denah Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
c Tampak Bangunan ✓ ✓ ✓ ✓
d Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
e Profil, Detail, Material Maupun Warna ✓ ✓ ✓ ✓

Bangunan
f Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan ✓ ✓ ✓ ✓
g Kulit Atau Selubung Bangunan ✓ ✓ ✓ ✓
2 Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung
a Kebutuhan Ruang Utama ✓ ✓ ✓ ✓
b Bidang-Bidang Dinding ✓ ✓ ✓ ✓
c Dinding-Dinding Penyekat ✓ ✓ ✓ ✓
d Pintu/Jendela ✓ ✓ ✓ ✓

- 13 -
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
e Tinggi Ruang ✓ ✓ ✓ ✓
f Tinggi Lantai Dasar ✓ ✓ ✓ ✓
g Ruang Rongga Atap ✓ ✓ ✓ ✓
h Penutup Lantai ✓ ✓ ✓ ✓
i Penutup Langit-Langit ✓ ✓ ✓ ✓
3 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan
a Tinggi (Peil) Pekarangan ✓ ✓ ✓ ✓
b Ruang Terbuka Hijau Pekarangan ✓ ✓ ✓ ✓
c Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan ✓ ✓ ✓ ✓
d Daerah Hijau Bangunan ✓ ✓ ✓ ✓
e Tata Tanaman ✓ ✓ ✓ ✓
f Tata Perkerasan Pekarangan ✓ ✓ ✓ ✓
g Sirkulasi Manusia dan Kendaraan ✓ ✓ ✓ ✓
h Jalur Utama Pedestrian - - ✓ ✓
i Perabot Lansekap (Landscape Furniture) ✓ ✓ ✓ ✓
j Pertandaan (Signage) - - ✓ ✓
k Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung ✓ ✓ ✓ ✓
D Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan
II PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG
A Pemeriksaan Persyaratan Keselamatan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a Pondasi ✓ ✓ ✓ ✓
b Kolom ✓ ✓ ✓ ✓
c Balok Lantai ✓ ✓ ✓ ✓
d Pelat Lantai - ✓ ✓ ✓
e Rangka Atap ✓ ✓ ✓ ✓
f Basemen - - ✓ ✓
g Komponen Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu - - ✓ ✓

Dinding Pemikul dan Penahan Geser (Bearing
and Shear Wall), Pengaku (Bracing), dan/atau
Peredam (Damper)
2 Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
a Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstruksi Tahan - - ✓ ✓

Api, Pintu dan Jendela Tahan Api, Bahan
Pelapis Interior Tahan Api, Perlengkapan dan

- 14 -
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
Perabot Tahan Api, Penghalang Api, Partisi
Penghalang Asap, Penghalang Asap, dan Atrium
b Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak, - - ✓ ✓

Sistem Springkler Otomatik, Pompa Pemadam
Kebakaran, Ketersediaan Air, Alat Pemadam Api
Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem
Alarm Kebakaran, Sistem Komunikasi Darurat,
Serta Ventilasi Mekanik dan Sistem Pengendali
Asap
c Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga - - ✓ ✓

Kebakaran, Pintu Kebakaran, Bukaan
Penyelamatan, Lif Kebakaran, Penerangan
Darurat , Tanda Petunjuk Arah Keluar,
Peralatan Pendukung Lainnya
d Sistem Manajemen Proteksi, Yaitu Unit - - ✓ ✓

Manajemen Kebakaran, Organisasi Proteksi
Kebakaran, Tata Laksana Operasional, dan
Sumber Daya Manusia (untuk BG Lama)
3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
a Sistem Kepala Penangkal Petir - ✓ ✓ ✓
b Sistem Hantaran Penangkal Petir - ✓ ✓ ✓
c Sistem Pembumian - ✓ ✓ ✓
4 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
a Sumber Listrik ✓ ✓ ✓ ✓
b Panel Listrik ✓ ✓ ✓ ✓
c Instalasi Listrik ✓ ✓ ✓ ✓
d Sistem Pembumian ✓ ✓ ✓ ✓
5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Untuk BG yang memiliki ✓

Bahan Peledak kebutuhan pengamanan tinggi
B Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a Ventilasi Alami dan/atau Mekanik ✓ ✓ ✓ ✓
b Sistem Pengkondisian Udara - - ✓ ✓
c Kadar Karbonmonoksida dan Karbondioksida - - ✓ ✓
2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
a Pencahayaan Alami ✓ ✓ ✓ ✓
b Pencahayaan Buatan/Artifisial ✓ ✓ ✓ ✓
c Tingkat Luminansi - - ✓ ✓
3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

- 15 -
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
a Sumber Air Bersih/Minum ✓ ✓ ✓ ✓
b Sistem Distribusi Air Bersih/Minum ✓ ✓ ✓ ✓
c Kualitas Air Bersih/Minum ✓ ✓ ✓ ✓
d Debit Air Bersih/Minum - - ✓ ✓
4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
a Peralatan Saniter dan Instalasi Inlet ✓ ✓ ✓ ✓
b Sistem Jaringan Pembuangan Air Kotor ✓ ✓ ✓ ✓

dan/atau Air Limbah
c Sistem Penampungan dan Pengolahan Air Kotor ✓ ✓ ✓ ✓

dan/atau Air Limbah
5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
a Inlet Pembuangan Kotoran dan Sampah - - ✓ ✓
b Penampungan Sementara Kotoran dan Sampah ✓ ✓ ✓ ✓

Dalam Persil
c Pengolahan Kotoran dan Sampah Dalam Persil - - ✓ ✓
6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)
a Sistem Penangkap Air Hujan, termasuk talang ✓ ✓ ✓ ✓
b Sistem Penyaluran Air Hujan, termasuk pipa ✓ ✓ ✓ ✓

tegak dan drainase persil
c Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan ✓ ✓ ✓ ✓

dan/atau Pembuangan Air Hujan
7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung
a Kandungan Bahan Berbahaya/Beracun ✓ ✓ ✓ ✓
b Efek Silau dan Pantulan ✓ ✓ ✓ ✓
c Efek Peningkatan Suhu - - ✓ ✓
8 Sistem Gas Medik - - - -
C Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
a Fungsi Ruang ✓ ✓ ✓ ✓
b Jumlah Pengguna ✓ ✓ ✓ ✓
c Kapasitas dan Tata Letak Perabot - - ✓ ✓
d Aksesibilitas Ruang - - ✓ ✓
2 Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
a Temperatur Dalam Ruang ✓ ✓ ✓ ✓
b Kelembapan Dalam Ruang ✓ ✓ ✓ ✓

- 16 -
PENGGOLONGAN BG
Tdk Tdk
5 lt > 5 lt
ASPEK PEMERIKSAAN
3 Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
a Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar ✓ ✓ ✓ ✓

Bangunan
b Pandangan Dari Luar Bangunan Ke Dalam ✓ ✓ ✓ ✓

Setiap Ruang
4 Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung
a Tingkat Getaran Dalam Bangunan Gedung - - ✓ ✓
b Tingkat Kebisingan Dalam Bangunan Gedung - - ✓ ✓
D Pemeriksaan Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang / Antarbangunan
a Jumlah, Ukuran dan Arah Bukaan Pintu ✓ ✓ ✓ ✓
b Fungsi dan Ukuran Koridor Serta Jumlah - - ✓ ✓

Pengguna
c Sistem Ban Berjalan (Travelator) - - - -
2 Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai
a Lebar, Tinggi dan Railing Tangga - ✓ ✓ ✓
b Lebar dan Kemiringan Ram - - ✓ ✓
c Sistem Lif - - - ✓
d Sistem Eskalator - - - -
3 Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Pemanfaatan Bangunan Gedung
a Toilet
b Fasilitas Parkir
c Ruang Ibadah
d Ruang Laktasi Sesuai Ketentuan Peraturan Perundangan-

e Ruang Ganti Undangan
f Tempat Sampah
g Sistem Komunikasi
h Sistem Informasi
i Kelengkapan lainnya

- 17 -
K. Contoh Daftar Simak Hasil Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Baru Oleh Penyedia Jasa Pengawas Konstruksi atau Manajemen Konstruksi
K.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

K.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dalam Ke-… Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Luar Ke-… Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
K.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Terbangun
Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
2. Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
3. Luas Total Lantai Bangunan

Gambar Terbangun
4. Jumlah Lantai Bangunan

Gambar Terbangun
Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

- 18 -
5. Jumlah Lantai Basemen

Gambar Terbangun
6. Ketinggian Bangunan
Gambar Terbangun
Hasil: .… Meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Gambar Terbangun
8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Gambar Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2
Jarak Sempadan Sungai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2
Jarak Sempadan Pantai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2
Jarak Sempadan Danau Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2
Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Api m2
Jarak Sempadan Jalur Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Tegangan Tinggi m2
9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Gambar Terbangun
Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kiri

Batas Kanan

Batas Belakang
10. Jarak Antar Bangunan

Gambar Terbangun
Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
dst Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

- 19 -
K.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

Terbangun
3. Tampak Bangunan
Terbangun
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

…

…
Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

- 20 -
7. Kulit Atau Selubung Bangunan

K.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Teknis Dan Gambar Terbangun
2. Bidang-Bidang Dinding

…

…

…

…
3. Dinding-Dinding Penyekat
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

- 21 -
4. Pintu/Jendela
Gambar Terbangun
5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis
1 Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

…

…
Dst Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
7. Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
8. Penutup Lantai
Gambar Terbangun

- 22 -
9. Penutup Langit-Langit
Gambar Terbangun
K.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan

…
2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Hasil: … m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
4. Daerah Hijau Bangunan


…
5. Tata Tanaman

…
6. Tata Perkerasan Pekarangan


…

- 23 -
7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Manusia
Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Kendaraan
8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Gambar Terbangun
10. Pertandaan (Signage)

Gambar Terbangun
11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Gambar Terbangun

- 24 -

Gambar Terbangun
K.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

K.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Kolom
Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 25 -

Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Balok Lantai
Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Pelat Lantai
Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 26 -

Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5. Rangka Atap
Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6. Dinding Basemen
Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 27 -

Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7. Pelat Lantai Basemen

Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
8. Komponen Struktur Lainnya

Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 28 -

Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
K.2.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Gambar Diperlukan)
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Jendela Tahan Api

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 29 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 30 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5. Penghalang Api
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6. Partisi Penghalang Asap

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang

- 31 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
b) Sistem Proteksi Aktif

1. Sistem Pipa Tegak
Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Springkler Otomatik

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 32 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Pompa Pemadam Kebakaran

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Ketersediaan Air
Ketersediaan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …
□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …
Dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

- 33 -

Gambar Terbangun
5. Alat Pemadam Api Ringan

Gambar Terbangun
Dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …
6. Sistem Deteksi Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7. Sistem Alarm Kebakaran

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 34 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
8. Sistem Komunikasi Darurat

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
9. Ventilasi Mekanik
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 35 -

ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
10. Sistem Pengendali Asap

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
c) Sistem Evakuasi Darurat

1. Tangga Kebakaran
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 36 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Pintu Kebakaran
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Bukaan Penyelamatan
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 37 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Lif Kebakaran
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5. Penerangan Darurat
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang

- 38 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6. Tanda Petunjuk Arah Keluar

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7. Peralatan Pendukung Lainnya

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 39 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
d) Sistem Manajemen Proteksi

1. Unit Manajemen Kebakaran:
Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi
2. Organisasi Proteksi Kebakaran

3. Tata Laksana Operasional

4. Sumber Daya Manusia

K.2.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 40 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Pembumian
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang

- 41 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Berat
K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Panel Listrik
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 42 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Instalasi Listrik
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Pembumian
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang

- 43 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Berat
K.2.5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

K.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

K.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 44 -
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Pengkondisian Udara

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Kadar Karbonmonoksida
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan
Ruang
ke-…
1 Hasil: … ppm

- 45 -

Ruang
ke-…
2 Hasil: … ppm
3 Hasil: … ppm
Dst Hasil: … ppm
5. Kadar Karbondioksida
Ruang
ke-…
1 Hasil: … ppm
2 Hasil: … ppm
3 Hasil: … ppm
Dst Hasil: … ppm
K.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Pencahayaan Buatan

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 46 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…
1 Hasil: … lux
2 Hasil: … lux
3 Hasil: … lux
Dst Hasil: … lux
4. Luminansi Pencahayaan Buatan

Ruang
ke-…
1 Hasil: … lux
2 Hasil: … lux
3 Hasil: … lux
Dst Hasil: … lux
K.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 47 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Pengujian Kualitas (Apabila Keterangan
ke-… Kualitas Diperlukan)
1 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …
Dst □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …
4. Debit Air Bersih/Minum

ke-…
1 Hasil: …
2 Hasil: …
3 Hasil: …
Dst Hasil: …

- 48 -
K.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Instalasi Inlet/Outlet
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 49 -
3. Sistem Jaringan Pembuangan

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 50 -
K.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Inlet Pembuangan
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Penampungan Sementara Dalam Persil

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 51 -
3. Pengolahan Dalam Persil

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
K.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 52 -
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 53 -
K.3.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …
2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

K.3.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
K.4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

K.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun
1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

…

…
Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

- 54 -
2. Kapasitas Dan Tata Letak Perabot

Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun
1 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

…

…
Dst Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
K.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil: … 0C
2 Hasil: … 0C
3 Hasil: … 0C
Dst Hasil: … 0C
2. Kelembaban Ruang
1 Hasil: … %
2 Hasil: … %
3 Hasil: … %
Dst Hasil: … %
K.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual
1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
2. Pandangan dari Luar Bangunan


- 55 -
K.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung

1. Tingkat Getaran
1 Hasil: …
2 Hasil: …
3 Hasil: …
Dst Hasil: …
2. Tingkat Kebisingan
1 Hasil: …
2 Hasil: …
3 Hasil: …
Dst Hasil: …
K.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

K.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Dimensi terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
dan Arah Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Bukaan Gambar Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

Bukaan: …
□ Rusak Berat

Bukaan: …
□ Rusak Berat
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

Bukaan: …
□ Rusak Berat
2. Kondisi Koridor
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 56 -

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Ban Berjalan

Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kesesuaian Kondisi Pengujian (Apabila
Kerusakan Faktual Dengan Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
K.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

1. Tangga
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 57 -

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Ram
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Lif
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang

- 58 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Eskalator
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
K.5.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 59 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Fasilitas Parkir
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
3. Ruang Ibadah
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

- 60 -
4. Ruang Laktasi
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
5. Ruang Ganti
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
6. Tempat Sampah
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
7. Sistem Komunikasi
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 61 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
8. Sistem Informasi
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
9. Kelengkapan lainnya
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 62 -

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
L. Contoh Daftar Simak Hasil Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Baru oleh Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF
L.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
L.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
Terbangun

Ruang Dalam Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Ke-… Terbangun

Ruang Luar Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Ke-… Terbangun
L.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

Terbangun

- 63 -

Terbangun

Terbangun
Terbangun

Terbangun

Gambar Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Jarak Sempadan Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Sungai
Jarak Sempadan Pantai Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Jarak Sempadan Danau Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Jarak Sempadan Rel Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Kereta Api
Jarak Sempadan Jalur Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Tegangan Tinggi

Gambar Terbangun

Batas Kiri

Batas Kanan

Batas Belakang

Gambar Terbangun
Jarak dengan Bangunan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

1

2

- 64 -

Gambar Terbangun

3
L.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

3. Tampak Bangunan


Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

…

…

…

…

- 65 -

Terbangun

Terbangun

…

…

…

…
L.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …

yaitu …

yaitu …
Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
Terbangun

yaitu …

yaitu …

yaitu …

- 66 -

Terbangun

yaitu …
4. Pintu/Jendela
Terbangun

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …
5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangang
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis

…

…

…

…


…


…
8. Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
1 □ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Ringan …
□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

- 67 -


Ringan …

Berat

Ringan …

Berat
Dst □ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Ringan …

Berat
Terbangun

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …
L.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

…


…


…

- 68 -


…
5. Tata Tanaman

…


…

Terbangun
Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

Manusia yaitu …

Kendaraan yaitu …

Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kondisi Faktual Dengan
Terbangun

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …

Terbangun

yaitu …

yaitu …

yaitu …

- 69 -

Terbangun

yaitu …
M. Contoh Daftar Simak Hasil Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan

Gedung yang Sudah Ada (Existing), Untuk Perpanjangan SLF, dan
Pascabencana oleh Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF
M.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
M.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
Dengan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Ruang Dalam Visual Dengan Rencana Teknis, Gambar
Ke-… Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Ruang Luar Visual Dengan Rencana Teknis, Gambar
Ke-… Terbangun, dan Persyaratan Teknis
M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung



- 70 -



Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
Jarak Sempadan Jalan Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Jarak Sempadan Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Sungai
Jarak Sempadan Pantai Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Jarak Sempadan Danau Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Jarak Sempadan Rel Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Kereta Api
Jarak Sempadan Jalur Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Tegangan Tinggi

Teknis

Batas Kiri

Batas Kanan

Batas Belakang

Teknis

1

2

3

- 71 -
M.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

Teknis
3. Tampak Bangunan
Teknis

Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Persyaratan Teknis

Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

…

…

…

…

- 72 -

Teknis

…

…

…

…
M.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

Teknis
Teknis

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …
Teknis

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …

- 73 -
4. Pintu/Jendela
Teknis

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …
5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangang
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis,
Persyaratan Teknis

…

…

…

…

Persyaratan Teknis

…

Persyaratan Teknis

…
8. Penutup Lantai
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Persyaratan Teknis

Ringan …

Berat

Ringan …

Berat

- 74 -

ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Persyaratan Teknis

Ringan …

Berat
Dst □ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Ringan …

Berat
Teknis

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …
M.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

Persyaratan Teknis

…

Persyaratan Teknis

…

Persyaratan Teknis

…

- 75 -

Faktual Dengan Pemeriksaan
Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan

…
5. Tata Tanaman
Teknis

…

Teknis

…

Teknis

Manusia yaitu …

Kendaraan yaitu …

Teknis

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …

- 76 -

Teknis

yaitu …

yaitu …

yaitu …

yaitu …
M.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

M.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Sampel Pengamatan Visual Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Non- Material
Terbangun, dan Destruktif (Apabila
Persyaratan Teknis Diperlukan)
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Kolom
□ Rusak Sedang

- 77 -

□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Balok Lantai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Pelat Lantai

- 78 -

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5. Rangka Atap
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 79 -
M.2.2. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 80 -
3. Sistem Pembumian
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.2.3. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 81 -
2. Panel Listrik
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Instalasi Listrik
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 82 -
4. Sistem Pembumian
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.2.4. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

M.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

M.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 83 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

- 84 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Pencahayaan Buatan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 85 -
M.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 86 -
3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Pengujian Kualitas (Apabila Keterangan
ke-… Kondisi Kualitas Diperlukan)
1 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu Hasil: …

…

…

…
Dst □ Baik □ Tidak Baik, yaitu Hasil: …

…
M.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Instalasi Inlet/Outlet
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 87 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Jaringan Pembuangan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 88 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Penampungan Sementara Dalam Persil
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang

- 89 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

- 90 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

M.4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

M.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis, Gambar
ke-… Terbangun, dan Persyaratan Teknis

…

…

…
Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

- 91 -
M.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
1 Hasil: … 0C
2 Hasil: … 0C
3 Hasil: … 0C
Dst Hasil: … 0C
2. Kelembaban Ruang
1 Hasil: … %
2 Hasil: … %
3 Hasil: … %
Dst Hasil: … %
M.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
2. Pandangan dari Luar Bangunan

M.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

M.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
dan Arah Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Bukaan Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Bukaan: …
□ Rusak Berat

Bukaan: …
□ Rusak Berat

- 92 -

dan Arah Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Bukaan Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Bukaan: …
□ Rusak Berat

Bukaan: …
□ Rusak Berat
M.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

1. Tangga
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.5.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

- 93 -

Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Fasilitas Parkir
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai
3. Ruang Ibadah
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

- 94 -
4. Ruang Laktasi
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
5. Ruang Ganti
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
6. Tempat Sampah
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
7. Sistem Komunikasi
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang

- 95 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
8. Sistem Informasi
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
9. Kelengkapan lainnya
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang

- 96 -

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO

Lamp II Permen Pupr No 27-Prt-m-2018 Tentang SLF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp II Permen Pupr No 27-Prt-m-2018 Tentang SLF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

JDIH Kementerian PUPR

B. Format Surat Permohonan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN

Bersamaan dengan ini mengajukan permohonan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan

Disertakan lampiran dokumen yang dibutuhkan untuk Pemeriksaan Kelaikan Fungsi

Kabupaten/Kota …..…, tanggal bulan tahun

JDIH Kementerian PUPR

Pekerjaan : .................................................................................................... Kontraktor : ..............................................................................................

Proses Pemeriksaan Proses Pemeriksaan Proses Penyusunan Perbaikan BG

JDIH Kementerian PUPR

JDIH Kementerian PUPR

Proses Pemeriksaan Proses Pemeriksaan Proses Analisis dan Proses Penyusunan

Laik Tidak Kondisi

JDIH Kementerian PUPR

Proses Pemeriksaan Proses Pemeriksaan Proses Analisis dan Proses Penyusunan

JDIH Kementerian PUPR

Laporan hasil Peyusunan laporan

Pemeriksaan kondisi Ya Penyusunan laporan

Proses Analisis dan Proses Penyusunan

I. Matriks Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Menurut Penggolongan

I DOKUMEN ADMINISTRATIF BANGUNAN GEDUNG

A Dokumen Kepemilikan Tanah

1 Surat Bukti Status Hak Atas Tanah ✓ ✓ ✓ ✓

2 Data Kondisi Atau Situasi Tanah ✓ ✓ ✓ ✓

3 Surat Pernyataan Bahwa Tanah ✓ ✓ ✓ ✓

B Data Pemilik Bangunan Gedung Atau ✓ ✓ ✓ ✓

1 Rencana Teknis Sederhana Dengan ✓ - - -

2 Rencana Teknis Arsitektur

a Gambar Situasi Atau Rencana - ✓ ✓ ✓

e Gambar Detail Arsitektur - - ✓ ✓

f Spesifikasi Umum Perampungan - - ✓ ✓

3 Rencana Teknis Struktur Bangunan

b Hasil Penyelidikan Tanah - - ✓ ✓

c Gambar Rencana Pondasi - ✓ ✓ ✓

d Rencana Basemen Termasuk - - ✓ ✓

e Gambar Rencana Kolom, Balok, - ✓ ✓ ✓

JDIH Kementerian PUPR

f Gambar Rencana Rangka Atap, - ✓ ✓ ✓

g Spesifikasi Umum Struktur - - ✓ ✓

i Analisis Model Komputer - - ✓ ✓

4 Rencana Teknis Utilitas/instalasi

b Perhitungan Tingkat Kebisingan - - ✓ ✓

c Gambar Sistem Sanitasi - ✓ ✓ ✓

d Gambar Sistem Pengelolaan Air - ✓ ✓ ✓

e Gambar Sistem Instalasi Listrik - ✓ ✓ ✓

f Gambar Sistem Proteksi - - ✓ ✓

h Gambar Sistem Transportasi - - ✓ ✓

i Gambar Sistem Komunikasi - - ✓ ✓

5 Rencana Teknis Tata Ruang Luar - - ✓ ✓

II DOKUMEN PELAKSANAAN KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

A Gambar Sesuai Terbangun (As-Built

1 Gambar Terbangun Sesuai Rencana ✓ ✓ - -

2 Gambar Terbangun Arsitektur - - ✓ ✓

3 Gambar Terbangun Struktur - - ✓ ✓

JDIH Kementerian PUPR

5 Gambar Terbangun Tata Ruang - - ✓ ✓

B Dokumen Pendukung Lainnya

1 Dokumentasi Setiap Tahap ✓ ✓ ✓ ✓

2 Laporan Inspeksi Berkala ✓ ✓ ✓ ✓

3 Dokumen Ikatan Kerja - - ✓ ✓